Comparação de Dois Tratamentos Precoces para Bebés Prematuros e os seus Efeitos ao Longo do Tempo (PREMOTSENS)

De acordo com um relatório publicado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 2023, 13,4 milhões de bebés nasceram prematuramente em todo o mundo em 2020. Em França, o relatório de 2022 do INSERM (Institut national de la santé et de la recherche médicale) indica que, entre 2016 e 2020, a taxa de nascimentos prematuros representou 7% de todos os nascimentos e tem-se mantido estável há duas décadas. A prematuridade tem um impacto médico e económico significativo em França. Estima-se que o custo total dos cuidados (internamento e ambulatório) durante o primeiro ano de vida seja de aproximadamente 82 000 € para bebés nascidos antes das 32 semanas de gestação, em comparação com uma média de apenas 2 500 € para bebés nascidos a termo. Dependendo do grau de prematuridade, o desfecho para as crianças variará. Consequentemente, a coorte EPIPAGE 2 (Estudo epidemiológico sobre os pequenos idades gestacionais) constatou que 27% dos bebés nascidos extremamente prematuros, 19% dos bebés nascidos muito prematuros e 12% dos bebés nascidos moderadamente prematuros têm dificuldades de desenvolvimento graves ou moderadas (atraso intelectual, perturbações da coordenação ou neuro-sensoriais) durante a infância, em comparação com apenas 5% dos bebés nascidos a termo. Mais de um terço das crianças prematuras também tem perturbações mais ligeiras, como perturbações do neurodesenvolvimento, comportamentais ou sensoriais. Estas perturbações da integração sensorial são causadas, em particular, por infeções devido ao contexto do nascimento prematuro, bem como pelo ambiente sensorial das unidades neonatais, que pode levar a deficiências do sistema nervoso central. Com efeito, sabe-se agora que as unidades neonatais são "destimulantes" para os recém-nascidos. Quer devido aos cuidados invasivos, ao ambiente de alto ruído, aos odores antissépticos ou aos altos níveis de luz, as unidades neonatais não proporcionam as mesmas condições de desenvolvimento que o ambiente intra-uterino. Uma vez que os bebés prematuros ainda não têm sistemas sensoriais maduros, estas condições sensoriais são muito perturbadoras, uma vez que não podem ser integradas de forma ideal ao nível cerebral. Estas destimulações repetidas induzem efeitos a curto prazo no comportamento e na fisiologia, bem como efeitos a longo prazo, como hipersensibilidade, malformações do córtex sensorial e, de forma mais ampla, perturbações da integração sensorial. Estas alterações corticais manifestam-se como uma perda de substância branca e um tamanho cerebral reduzido em várias regiões do cérebro. Vários estudos destacaram uma ligação entre estas perturbações da integração sensorial em bebés prematuros e o comprometimento do desenvolvimento cognitivo durante a infância. Entre as abordagens implementadas nos últimos anos para limitar as consequências da prematuridade, o controlo do ambiente sensorial e a prestação de cuidados sensoriais aos bebés são de importância fundamental. Até à data, existem numerosas recomendações oficiais sobre o assunto, como o documento publicado pela comissão "Ambiente de Cuidados", o relatório da comissão "Primeiros 1000 Dias" e o da comissão "Ambiente de Cuidados", que recomenda adaptar o ambiente hospitalar das unidades neonatais e ter em conta as necessidades sensoriais dos bebés prematuros. Entre os programas mais conhecidos para a gestão ambiental neonatal está o NIDCAP (Programa de Cuidados e Avaliação do Desenvolvimento Individualizado do Recém-Nascido), que visa limitar as destimulações sensoriais e adaptar os cuidados aos recém-nascidos prematuros de acordo com as suas necessidades sensoriais. Este programa recomenda que as luzes do teto não excedam um certo limiar de brilho e que sejam utilizadas luzes do teto reguláveis. Além disso, o nível de ruído dos monitores deve ser reduzido sempre que possível, os cuidados não devem ser prestados enquanto os bebés estão a dormir, de forma a respeitar o seu sono, e pode ser administrado açúcar para limitar a perceção da dor. Também é recomendado que os bebés sejam posicionados nos seus berços com mantas de enrolar, de forma a replicar a posição fletida que adotavam no útero da mãe. As autoridades de saúde também insistem na utilização de estratégias de cuidados de desenvolvimento centradas nas capacidades sensoriais dos bebés prematuros, tornando isto um fator-chave na promoção da plasticidade cerebral em bebés prematuros. A Autoridade Nacional de Saúde francesa (HAS) também recomenda a intervenção precoce por parte de terapeutas psicomotores como uma medida preventiva a nível sensorial-percetivo-motor desde o período neonatal. Foram desenvolvidos programas de cuidados multissensoriais, mas apenas uma pequena proporção é praticada nos cuidados de desenvolvimento nas unidades neonatais francesas. Os tratamentos focados no sensorial centram-se principalmente na massagem, como o programa da Associação Internacional de Massagem Infantil (IAIM), ou na musicoterapia. Outra prática comummente utilizada é o método Canguru, em que o progenitor tem contacto pele a pele com o seu filho. A terapia ATVV (Estimulação Auditiva, Tátil, Visual e Vestibular), também conhecida como H-HOPE, é uma das terapias cientificamente validadas que não é utilizada em França, tornando-a de interesse aqui. Neste tratamento multissensorial, os pais estão diretamente envolvidos, pois são eles que o implementam, com o apoio de enfermeiros pediátricos nos EUA ou terapeutas psicomotores em França. Atualmente, está a ser realizada uma formação em larga escala de profissionais de saúde nos EUA, de forma a generalizar e sistematizar este tratamento em todas as unidades neonatais. Este cuidado envolve um protocolo de estimulação multissensorial realizado diariamente pelos pais a partir do momento em que o bebé prematuro está em condições estáveis. Durante sessões de 15 minutos que compreendem três fases codificadas, o progenitor estimula simultaneamente vários dos sentidos do bebé de forma coordenada, respeitando o ritmo do bebé. É assim possível distinguir entre uma fase de oralização/contacto visual, uma fase de oralização/massagem e uma fase de oralização/balanço. As constantes fisiológicas e as manifestações comportamentais do bebé são monitorizadas de perto. Numerosos efeitos benéficos foram demonstrados, como um efeito positivo no estado de alerta dos bebés, na coordenação da sucção, no ganho de peso, na regulação tónica, nos níveis de stress e nas variáveis neurovegetativas. O tratamento também tem um impacto positivo nos pais, que conseguem compreender melhor os sinais emitidos pelo seu bebé e são mais responsivos aos sinais de fome ou destimulação sensorial. No entanto, a ligação entre os cuidados multissensoriais e o desenvolvimento motor em bebés prematuros permanece pouco estudada. Por exemplo, não se sabe quando os bebés prematuros recebem cuidados multissensoriais, como é que isto afeta as suas capacidades motoras e integração sensorial antes e depois da sua idade de termo. Até à data, os mecanismos envolvidos na ligação entre a integração multissensorial e a qualidade do movimento em bebés prematuros permanecem inexplorados. Do ponto de vista metodológico, a maioria dos estudos utiliza um grupo de controlo constituído por bebés nascidos a termo ou bebés prematuros que recebem apenas cuidados padrão: o efeito específico dos "cuidados" não é, portanto, estudado. O PREMOTSENS supera estas limitações metodológicas utilizando dois grupos de comparação. O primeiro grupo de controlo de intervenção é constituído por bebés prematuros que recebem cuidados de "Canto Parental", em que o progenitor deve cantar para o bebé, e o segundo grupo de controlo é constituído por bebés nascidos a termo. A escolha de um grupo de comparação que recebe cuidados de "Canto Parental" foi feita de acordo com a literatura. Numerosas meta-análises mostraram que o canto pelos pais, sendo as mães as mais estudadas, tem benefícios para os bebés prematuros, incluindo a estabilização de certos parâmetros fisiológicos, um comportamento mais consistente, aumento da ingestão alimentar e efeitos analgésicos durante os cuidados. Também foram observados efeitos nos pais, com uma diminuição da ansiedade materna e uma melhoria da sincronia entre pais e filhos. No entanto, uma vez que cantar não requer capacidades motoras, não foram observados benefícios deste tratamento no desenvolvimento motor dos bebés prematuros, a curto ou longo prazo, exceto num estudo muito recente. Isto torna o grupo de Canto Parental um grupo de comparação ideal para o nosso grupo experimental que beneficia do protocolo ATVV. Além disso, a maioria dos estudos focou-se nos efeitos a curto prazo do tratamento. De forma a proporcionar uma análise mais abrangente, o nosso estudo será realizado em duas escalas de tempo diferentes: uma análise a curto prazo (estudando os efeitos desde as 34 semanas de gestação até às 40 semanas de gestação) e uma análise a longo prazo (estudando os efeitos até aos 6 meses de idade corrigida).