BNP pro syndrom kardio-renální dekompenzace (BNP-CARDS)

Srdeční selhání představuje ve Spojených státech rostoucí epidemii. Nedávné údaje ukazují, že téměř 5 milionů lidí má srdeční selhání jen v USA, přičemž incidence (550 000 nových diagnóz ročně) se za posledních 25 let zvýšila až trojnásobně. Předpokládá se, že tento rostoucí výskyt srdečního selhání je způsoben měnící se demografickou situací populace. Míra hlavních rizikových faktorů onemocnění – diabetes mellitus, hypertenze a renální insuficience – všechny neustále roste.

Renální insuficience způsobuje zvláštní potíže při léčbě srdečního selhání. Většina pacientů s CHF má významný stupeň renální insuficience – jednak proto, že rizikové faktory pro obě onemocnění jsou stejné, ale také proto, že snížený srdeční výdej související s CHF vede ke snížení glomerulární filtrace (GFR). Diuretika ve eskalujících dávkách, základní kámen terapie exacerbací CHF, mohou také vést ke zhoršení renálních funkcí, pokračující neschopnosti dosáhnout adekvátní diurézu a toxicitě podávaných látek.

Natriuretický peptid typu B (BNP) je 32-aminokyselinový peptidový hormon vylučovaný převážně z komor v reakci na zvýšený tlak a objem. Má několik účinků in vivo, působí jako diuretikum, natriuretikum a jako systémový plicní vazodilatátor. Natrecor je rekombinantní peptid strukturně identický s endogenním BNP, schválený pro léčbu dekompenzovaného srdečního selhání.

Ve studii vazodilatace při léčbě akutního městnavého srdečního selhání (VMAC) vedla léčba přípravkem Natrecor ke zlepšení tlaku v zaklínění plicních kapilár pozorovaného během 15 minut od zahájení terapie; tato zlepšení byla výrazně lepší než u intravenózního nitroglycerinu. Pacienti také uváděli větší zlepšení dušnosti při léčbě přípravkem Natrecor než při léčbě placebem. V předchozí studii naše skupina prokázala, že prodloužené infuze Natrecoru vedou ke zlepšení hemodynamických parametrů u pacientů se srdečním selháním stadia D, kteří čekají na transplantaci srdce.

Terapie Natrecor má teoretickou hodnotu pro pacienty se srdečním selháním a současnou renální insuficiencí. Předchozí experimentální práce prokázaly, že infuze BNP mohou zvýšit diurézu, natriurézu a, což je důležité, GFR u zdravých subjektů – což vše představuje hlavní cíle v terapii pacientů se srdečním selháním. Mnozí také uvedli klinickou zkušenost, že renální funkce byla zachována a diurézy/natriurézy bylo snadněji dosaženo u pacientů s exacerbací srdečního selhání a renální insuficiencí přidáním léčby přípravkem Natrecor. Toto potenciální použití pro Natrecor však nebylo přísně testováno.

Studie je prospektivní, dvojitě zaslepená, placebem kontrolovaná klinická studie. Pacienti přijatí s lékařskou diagnózou exacerbace CHF a splňující kritéria studie budou randomizováni k podávání Natrecor vs placebo (5% dextróza ve vodě) intravenózními infuzemi po dobu 48 hodin. Randomizace bude probíhat v oddělení lékárny. Pacienti randomizovaní do Natrecoru dostanou 2 mcg/kg IV bolus následovaný kontinuální infuzí 0,01 mcg/kg/min. (Pacienti, kteří mají čistou negativní diurézu větší než 1 litr před zahájením léčby přípravkem Natrecor, nedostanou bolusovou dávku vzhledem k vyššímu riziku hypotenze). Ti, kteří byli randomizováni do skupiny s placebem, obdrží fiktivní bolus a infuzi stejného objemu 5% dextrózy ve vodě.

Bude přijato 100 subjektů. Kritéria pro zařazení zahrnují hospitalizaci s diagnózou exacerbace CHF a mají vypočítanou clearance kreatininu mezi 15-60 ml/min pomocí Cockcroft-Gaultovy rovnice. Pacienti ve věku 18 let a starší jsou způsobilí ke studii bez ohledu na pohlaví nebo etnický původ. Kritéria pro vyloučení zahrnují: hypotenzi (SBP < 90 mm Hg) v době zařazení, těžká hypertenze (SBP > 170 mm Hg) vyžadující IV vazodilatační terapii, známá alergie na Natrecor, transplantaci srdce v anamnéze, přímé použití inotropů a kontraindikace vazodilatační terapie (jako je těžká aortální stenóza) a mentální neschopnost znamenající neschopnost poskytnout informovaný souhlas.

Kromě lékařského centra Stanfordské univerzity zahajujeme sběr dat v nemocnici VA v Palo Alto v Kalifornii.

Počáteční ošetřovatelská péče u těchto subjektů zahrnuje každých 15 minut monitorování krevního tlaku na hypotenzi. V takovém případě bude IV infuze na 36 minut přerušena (poločas rozpadu přípravku Natrecor je 18 minut) a poté znovu zahájena. Klinické zkušenosti s přípravkem Natrecor prokázaly, že tento režim je obvykle účinný.