Krátký kurz indiaclen amoxycilinová terapie pro zápal plic s pískoty

Východiska: Algoritmy léčby akutních infekcí dolních cest dýchacích (ALRI) Světové zdravotnické organizace závisí především na dvou klíčových klinických příznacích: zvýšené dechové frekvenci a nátahu hrudníku. Současný algoritmus integrovaného řízení dětských infekcí (IMCI) předepisuje, že dětem se sípáním a zrychleným dýcháním, které se objevují ve zdravotnických zařízeních první úrovně, jsou podávána antibiotika, pokud mají i nadále zrychlené dýchání po dvou dávkách bronchodilatancií. Primárním účelem algoritmu je zabránit úmrtnosti v důsledku bakteriální pneumonie. Neznámý podíl dětí léčených tímto způsobem však bude mít spíše virové onemocnění sípání nebo astma než zápal plic. Ačkoli je nepravděpodobné, že by syndromy pískotů byly významnou příčinou úmrtnosti dětí v rozvojových zemích, tyto algoritmy pravděpodobně povedou ke zbytečnému podávání antibiotik a také k nedostatečné léčbě opakujících se onemocnění s pískoty. V rozvinutých i rozvojových zemích je respirační syncyciální virus převládajícím etiologickým agens odpovědným za bronchiolitidu a dušnost v prvních dvou letech života. Navíc údaje z několika studií ukazují, že infekce respiračním synciciálním virem (RSV) a syndrom bronchiolitidy jsou hlavní složkou celkového ALRI u dětí žijících v rozvojových zemích. Relevantní literatura o terapii zahrnuje studie, ve kterých byly děti označeny jako bronchiolitida a jiné, ve kterých byly děti klasifikovány jako onemocnění s pískoty. Nemáme jasné důkazy o tom, zda lze u některých kategorií dětí s pískoty vynechat antibiotika. Je jasné, že pískoty se mohou vyskytnout při bakteriální infekci a navíc koinfekce viry a bakteriemi byla dobře prokázána v několika studiích etiologie pneumonie u dětí. Ačkoli některé studie zjistily, že děti se závažnějším onemocněním nebo ty, které jsou pozitivní na hemokulturu, mají větší pravděpodobnost, že budou při projevu febrilní, tento příznak není dostatečně citlivý nebo specifický, aby určil, zda by měla být podávána antibiotika. Proběhla rozsáhlá diskuse o tom, zda kojenci a malé děti v prvním roce života reagují na bronchodilatační léčbu. Mezi navrhované důvody nedostatečné odpovědi patří: nezralost hladkého svalstva průdušek, zvýšený dynamický uzávěr dýchacích cest a relativně větší stupně slizničního edému. Literární rešerše mezi lety 1980 a 2000 odhaluje pět randomizovaných placebem kontrolovaných studií beta agonisty podávaného akutně dýchajícím kojencům, ve kterých byly stanoveny klinické výsledky. Celkově tyto studie podporují hypotézu, že děti ve věku méně než 12 až 18 měsíců méně reagují na bronchodilatační léčbu než starší děti. Ukazují však také, že použití inhalačních krátkodobě působících bronchodilatancií pro akutní léčbu pískotů nabízí určité výhody pro klinické výsledky i v této mladé věkové skupině. Přínosy beta agonistů mohou být omezeny na děti s opakujícími se pískoty a nanejvýš poskytují velmi malý klinický přínos Nastavení: Studie bude provedena na osmi lékařských fakultách v New Delhi, Chandigarh, Lucknow, Mumbai, Nagpur, Chennai, Vellore a Trivandrum . Design: Toto bude multicentrická, randomizovaná, dvojitě zaslepená studie účinnosti. Bloková randomizace bude provedena v oddělení farmakologie, KGMU, Lucknow, které není koordinačním centrem studie. Bloky budou generovány ve smíšených dávkách. Léky pak umístí lékárna podle typu zásahu určeného lékárnou. Dvě stě dvacet pět náhodných čísel bude vygenerováno v blocích různé délky pro každé z devíti míst. Výsledky Primární: Klinické vyléčení: Respirační frekvence pod věkovou frekvencí pod hranicí specifickou pro věk (<50 tepů za minutu u kojenců <1 rok a <40 tepů za minutu ve věku 12 - 59 měsíců) a nepřítomnost poslechového i slyšitelného pískotu. Sekundární: Odpověď na nebulizaci: Dechová frekvence pod hranicí specifickou pro daný věk (<50 tepů za minutu u kojenců <1 rok a <40 tepů za minutu ve věku 12 až 59 měsíců ) po maximálně třech dávkách nebuliace se salbutamolem se může, ale nemusí dostavit auscultaroy sípání. Není však slyšet žádné sípání. Klinické selhání terapie: Jakékoli známky těžkého zápalu plic nebo závažného onemocnění; rýsování hrudníku, křeče, ospalost nebo neschopnost kdykoli pít; Respirační frekvence nad věkově specifickou hranicí 4. den nebo později (s pískoty nebo bez nich); saturace kyslíkem při pulzní oxymetrii < 90 % 4. den nebo později; Zdokumentovaná axilární teplota > 101 stupňů Fahrenheita. Kromě toho děti, které zemřou během období sledování 14 dnů nebo nebudou sledovány 4. den, budou také považovány za neúspěšné. Klinický relaps v den 7-15: Mezi případy jsou známky těžkého zápalu plic nebo velmi závažného onemocnění kteří byli klinicky vyléčeni 4. den sledování.Hypotéza: Primární hypotéza je, že užívání orálního amoxycilinu po dobu tří dnů by bylo stejně účinné, pokud jde o klinické vyléčení v den 4, ve srovnání s použitím perorálního placeba. Intervence: Amoxycilin tablety (125 mg) nebo placebo Používají se po rozpuštění v 5 ml čisté vody. Léky budou podávány podle hmotnosti dítěte takto:q 4 - 6 kg ½ tablety třikrát denněq 7 - 10 kg 1 tableta třikrát denněq 11 - 15 kg 1 ½ tablety třikrát denněq 16 - 20 kg 2 tablety třikrát denně Hlavní cíl: Porovnat podíl dětí ve věku 2 až 59 měsíců s nezávažnou pneumonií s pískoty, jejichž dechová frekvence neklesne pod věkově specifickou hranici po třech dávkách nebulizovaného salbutamolu, které dosáhly klinického vyléčení v den 4 ve 3 dnech léčby perorálním amoxycilinem versus placebo Sekundární cíle: Mezi všemi případy nezávažné pneumonie s pískoty1. Zhodnotit podíl dětí ve věku 2 až 59 měsíců s nezávažnou pneumonií s pískoty slyšitelnými pískoty2. Zhodnotit podíl dětí ve věku 2 až 59 měsíců s nezávažnou pneumonií s pískoty, které reagují až na tři dávky nebulizace se salbutamolem. Mezi případy nezávažné pneumonie s pískoty ve věku 2 až 59 měsíců, které reagují na tři dávky salbutamolu 3. Posoudit podíl těch, u kterých selhala terapie 4. den úvodní úspěšné bronchodilatační terapie inhalačním salbutamolem.4. Posoudit podíl relapsu v den 11-14 počáteční úspěšné bronchodilatační léčby inhalačním salbutamolem.5.Porovnat náklady na léčbu klinických selhání a relapsů u pacientů léčených perorálním salbutamolem.6.posoudit souvislost mezi bronchodilatační odpovědí a věk, sezóna, počet předchozích epizod pískotů, slyšitelné pískoty oproti pískotům při poslechu a rodinná anamnéza astmatu. 7. Posoudit souvislost relapsu u dětí, které vykazovaly zlepšení po léčbě inhalačním salbutamolem, s věkem, izolací respiračního syncyciálního viru (RSV) , sezóna, počet předchozích epizod pískotů, slyšitelné pískoty oproti auskultačním pískotům a rodinná anamnéza astmatu. Mezi případy nezávažné pneumonie s pískoty ve věku 2 až 59 měsíců, které nereagují na tři dávky salbutamolu8. Porovnat podíl dětí, které jsou posouzeni jako klinicky vyléčení po 3 dnech léčby, ale během následujících 11–14 dnů u nich dojde k relapsu pozorování při 3denní léčbě perorálními amoxyci llin versus placebo. 9. Porovnat náklady na léčbu klinických selhání a relapsů u pacientů léčených perorálním amoxycilinem nebo placebem. 10. Posoudit souvislost klinického selhání 4. den s věkem, izolací respiračního syncyciálního viru (RSV), ročním obdobím, počtem předchozích epizod pískotů, slyšitelnými pískoty oproti auskultacím, rodinnou anamnézou astmatu a randomizací k léčbě amoxycilinem. Kritéria zařazení: Děti ve věku 2 let -59 měsíců s nezávažnou pneumonií na základě kritérií WHO pro dechovou frekvenci nad věkově specifickou mezní hodnotou, slyšitelné/auskulární pískoty, dostupné pro sledování, jejichž opatrovníci dávají písemný informovaný souhlas. Kritéria vyloučení: Děti se závažným onemocněním, dostaly jakékoli zdokumentovaná léčba antibiotiky za posledních 48 hodin, diagnostikovaný astmatik na udržovací léčbě, komplikující akutní mimoplicní nebo chronické onemocnění, známá alergie na léky, hospitalizace v posledních 2 týdnech, spalničky nebo spalničky v anamnéze během posledního měsíce, známá porucha imunitního systému, předchozí zápisu do studia, pobývající v oblastech nepřístupných pro sledování nebo jejichž opatrovník odmítá souhlas se studiem. Radiologická pneumonie na rentgenovém snímku. Velikost vzorku: Dva režimy terapií budou považovány za rovnocenné, pokud míra selhání v novém režimu není větší než 17 %. Takže každé pracoviště bude muset přijmout a sledovat 225 případů v každé větvi po dobu 18 měsíců. V každé větvi tedy bude 950 dětí. Politický význam: Tato studie plánuje vyhodnotit úlohu antibiotik u dětí s nezávažnou pneumonií projevující se pískoty. Bude definovat pacienta a charakteristiky onemocnění spojené s klinickým selháním a potřebou antibiotik. Výsledky studie formulují politiku používání antibiotik u dětí s nezávažnou pneumonií a pískoty.