Terapia de amoxicilina de curso corto de Indiaclen para neumonía con sibilancias

Antecedentes: Los algoritmos de manejo de infecciones agudas de las vías respiratorias inferiores (ALRI) de la Organización Mundial de la Salud dependen principalmente de dos signos clínicos clave: frecuencia respiratoria elevada y tiraje torácico. El algoritmo actual de Manejo Integrado de Infecciones Infantiles (AIEPI) prescribe que los niños con sibilancias y respiración acelerada que se presentan en los establecimientos de salud de primer nivel deben recibir antibióticos si continúan con la respiración acelerada después de dos dosis de broncodilatador. El objetivo principal del algoritmo es prevenir la mortalidad por neumonía bacteriana. Sin embargo, una proporción desconocida de niños tratados de esta manera tendrá una enfermedad sibilante relacionada con un virus o asma en lugar de neumonía. Aunque es poco probable que los síndromes de sibilancias sean una causa importante de mortalidad en los niños de los países en desarrollo, es probable que estos algoritmos den lugar a la administración innecesaria de antibióticos, así como a un tratamiento inadecuado de la enfermedad de sibilancias recurrente. Tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo, el virus respiratorio sincitial es el agente etiológico predominante responsable de la bronquiolitis y la enfermedad con sibilancias en los dos primeros años de vida. Además, los datos de varios estudios demuestran que la infección por el virus respiratorio sincitial (VSR) y el síndrome de bronquiolitis son un componente importante de las IRAB totales en niños que viven en países en desarrollo. La bibliografía pertinente sobre el tratamiento incluye estudios en los que los niños se etiquetaron como bronquiolitis y otros en los que los niños se clasificaron como enfermedad con sibilancias. No tenemos pruebas claras acerca de si los antibióticos pueden suspenderse en algunas categorías de niños con sibilancias. Está claro que las sibilancias pueden ocurrir en infecciones bacterianas y, además, la coinfección con virus y bacterias ha sido bien demostrada en varios estudios sobre la etiología de la neumonía en niños. Aunque algunos estudios han encontrado que los niños con una enfermedad más grave o con hemocultivos positivos tienen más probabilidades de tener fiebre al momento de la presentación, este signo no es lo suficientemente sensible o específico para determinar si se deben administrar antibióticos. Ha habido un amplio debate sobre si los bebés y los niños pequeños en el primer año de vida responden a la terapia broncodilatadora. Las razones propuestas para la falta de respuesta incluyen: inmadurez del músculo liso bronquiolar, aumento del cierre dinámico de las vías respiratorias y grados relativamente mayores de edema de la mucosa. Una búsqueda bibliográfica entre 1980 y 2000 revela cinco ensayos aleatorios controlados con placebo de beta agonista administrados a lactantes con sibilancias agudas en los que se determinaron los resultados clínicos. En general, estos estudios respaldan la hipótesis de que los niños menores de 12 a 18 meses responden menos a la terapia broncodilatadora que los niños mayores. Sin embargo, también demuestran que el uso de broncodilatadores inhalados de acción corta para el tratamiento agudo de las sibilancias ofrece algunos beneficios para los resultados clínicos incluso en este grupo de edad joven. Los beneficios de los agonistas beta pueden estar restringidos a niños con sibilancias recurrentes y, como máximo, brindar un beneficio clínico muy pequeño. Lugar: el estudio se llevará a cabo en ocho facultades de medicina ubicadas en Nueva Delhi, Chandigarh, Lucknow, Mumbai, Nagpur, Chennai, Vellore y Trivandrum. . Diseño: Este será un ensayo de eficacia multicéntrico, aleatorizado, doble ciego. La aleatorización de bloques se realizará en el Departamento de Farmacología, KGMU, Lucknow, que no es el centro coordinador del ensayo. Los bloques se generarán en lotes mixtos. Luego, la farmacia colocará los medicamentos de acuerdo con el tipo de intervención determinado por la farmacia. Se generarán 225 números aleatorios en bloques de diferentes longitudes para cada uno de los nueve sitios. Resultados Primario: Curación clínica: Frecuencia respiratoria por debajo de la tasa de edad por debajo del límite específico de edad (<50 lpm en bebés <1 año y <40 lpm en edades de 12 a 59 meses) y ausencia de sibilancias auscultatorias y audibles. Secundario: Respuesta a la nebulización: frecuencia respiratoria por debajo del límite específico para la edad (<50 lpm en bebés <1 año y <40 lpm en edades de 12 a 59 meses ) después de un máximo de tres dosis de nebulización con salbutamol, pueden presentarse o no sibilancias auscultarías. Pero no hay sibilancias audibles. Fracaso clínico de la terapia: cualquier signo de neumonía grave o enfermedad grave; tirantez del pecho, convulsiones, somnolencia o incapacidad para beber en cualquier momento; Frecuencia respiratoria por encima del límite específico para la edad el día 4 o después (con o sin sibilancias); Saturación de oxígeno en la oximetría de pulso <90 % el día 4 o después; Temperatura axilar documentada > 101 grados Fahrenheit. Además, los niños que mueren dentro del período de seguimiento de 14 días o que se pierden durante el seguimiento en el día 4 también se considerarán fallidos. Recaída clínica en el día 7-15: Signos de neumonía grave o enfermedad muy grave entre los casos que se curaron clínicamente en el día 4 de seguimiento. Hipótesis: La hipótesis principal es que el uso de amoxicilina oral durante tres días sería tan eficaz en términos de curación clínica en el día 4 en comparación con el uso de placebo oral. Intervención: Tabletas de amoxicilina (125 mg) o placebo Se utilizarán después de disolver en 5 ml de agua limpia. Los medicamentos se administrarán de acuerdo con el peso del niño de la siguiente manera:q 4 - 6 KG ½ tableta tres veces al díaq 7 - 10 KG 1 tableta tres veces al díaq 11 - 15 KG 1 ½ tableta tres veces al díaq 16 - 20 KG 2 tabletas tres veces al díaObjetivo principal: Comparar la proporción de niños de 2 a 59 meses de edad que presentan neumonía no grave con sibilancias cuya frecuencia respiratoria no cae por debajo del punto de corte específico para la edad después de tres dosis de salbutamol nebulizado, que logran la curación clínica el día 4 a 3 días de tratamiento con amoxicilina oral versus placeboObjetivos secundarios: Entre todos los casos de neumonía no grave con sibilancias1. Evaluar la proporción de niños de 2 a 59 meses de edad que presentan neumonía no grave con sibilancias audibles2. Evaluar la proporción de niños de 2 a 59 meses que presentan neumonía no grave con sibilancias que responden a hasta tres dosis de nebulización con salbutamol. Entre los casos de neumonía no grave con sibilancias de 2 a 59 meses que responden a tres dosis de salbutamol3. Evaluar la proporción de pacientes que fracasaron en el tratamiento el día 4 del tratamiento broncodilatador exitoso inicial con salbutamol inhalado.4. Evaluar la proporción de recaídas en los días 11 a 14 de la terapia broncodilatadora exitosa inicial con salbutamol inhalado. 5. Comparar el costo del tratamiento de los fracasos clínicos y las recaídas entre los tratados con salbutamol oral. 6. Evaluar la asociación de la respuesta broncodilatadora con edad, época del año, número de episodios previos de sibilancias, sibilancias audibles versus auscultatorias e historia familiar de asma. 7. Evaluar la asociación de recaída en niños que mostraron mejoría después de ser tratados con salbutamol inhalado, con la edad, aislamiento del virus respiratorio sincitial (VSR) , temporada, número de sibilancias previas, sibilancias audibles versus auscultatorias e historia familiar de asma. Entre los casos de neumonía no grave con sibilancias de 2 a 59 meses que no responden a tres dosis de salbutamol8. Comparar la proporción de niños que se considera que están clínicamente curados después de 3 días de tratamiento pero que recaen dentro de los siguientes 11 a 14 días en observación durante 3 días de tratamiento con amoxyci oral llin versus placebo.9.Comparar el costo del tratamiento de los fracasos clínicos y las recaídas entre los tratados con amoxicilina oral o placebo.10. Evaluar la asociación del fracaso clínico el día 4 con la edad, el aislamiento del virus sincitial respiratorio (VSR), la temporada, el número de episodios previos de sibilancias, las sibilancias audibles frente a las auscultatorias, los antecedentes familiares de asma y la aleatorización al tratamiento con amoxicilina. Criterios de inclusión: Niños de 2 años -59 meses con neumonía no grave según los criterios de la OMS de frecuencia respiratoria por encima del límite específico para la edad, sibilancias audibles/ausculatorias, accesible para seguimiento, cuyos tutores dan su consentimiento informado por escrito. Criterios de exclusión: Niños con enfermedad grave, recibieron cualquier tratamiento antibiótico documentado en las últimas 48 horas, diagnóstico de asma en terapia de mantenimiento, complicación de enfermedad aguda no pulmonar o crónica, alergia a medicamentos conocida, hospitalización en las últimas 2 semanas, sarampión o antecedentes de sarampión en el último mes, trastorno de inmunodeficiencia conocido, antecedentes inscripción en el estudio, que residen en áreas no accesibles para el seguimiento o cuyo tutor se niega a dar su consentimiento para el estudio. Neumonía radiológica en rayos X. Tamaño de la muestra: Se asumirá que dos modos de terapias son iguales si la tasa de falla en el nuevo régimen no es más del 17%. Por lo tanto, se requerirá que cada sitio reclute y realice un seguimiento de 225 casos en cada brazo durante 18 meses. Por lo tanto, habrá 950 niños en cada brazo. Relevancia política: El presente estudio planea evaluar el papel de los antibióticos en niños con neumonía no grave que presentan sibilancias. Definirá las características del paciente y de la enfermedad asociadas al fracaso clínico y la necesidad de antibióticos. Los resultados del estudio formularán políticas para el uso de antibióticos en niños con neumonía y sibilancias no graves.