Krótki kurs terapii amoksycyliną firmy Indiaclen na zapalenie płuc ze świszczącym oddechem

Wstęp: Algorytmy postępowania Światowej Organizacji Zdrowia w leczeniu ostrych infekcji dolnych dróg oddechowych (ALRI) opierają się przede wszystkim na dwóch kluczowych objawach klinicznych: przyspieszeniu częstości oddechów i wciąganiu klatki piersiowej. Obecny algorytm zintegrowanego zarządzania infekcjami wieku dziecięcego (IMCI) zaleca, aby dzieci ze świszczącym oddechem i przyspieszonym oddechem zgłaszające się do placówek służby zdrowia pierwszego stopnia otrzymywały antybiotyki, jeśli po dwóch dawkach leku rozszerzającego oskrzela nadal będą miały szybki oddech. Głównym celem algorytmu jest zapobieganie śmiertelności z powodu bakteryjnego zapalenia płuc. Jednak nieznany odsetek dzieci leczonych w ten sposób będzie miał raczej wirusową chorobę świszczącego oddechu lub astmę niż zapalenie płuc. Chociaż jest mało prawdopodobne, aby zespoły świszczącego oddechu były istotną przyczyną śmiertelności dzieci w krajach rozwijających się, algorytmy te prawdopodobnie spowodują niepotrzebne podawanie antybiotyków, a także nieodpowiednie leczenie nawracającej choroby świszczącego oddechu. Zarówno w krajach rozwiniętych, jak i rozwijających się syncytialny wirus oddechowy jest dominującym czynnikiem etiologicznym odpowiedzialnym za zapalenie oskrzelików i świszczący oddech w pierwszych dwóch latach życia. Ponadto dane z kilku badań pokazują, że infekcja syncitialnym wirusem oddechowym (RSV) i zespół zapalenia oskrzelików są głównym składnikiem całkowitego ALRI u dzieci żyjących w krajach rozwijających się. Odpowiednia literatura na temat terapii zawiera badania, w których dzieci były określane jako zapalenie oskrzelików i inne, w których dzieci były sklasyfikowane jako świszczący oddech. Nie mamy jednoznacznych dowodów na to, czy można wstrzymać antybiotykoterapię w niektórych kategoriach dzieci ze świszczącym oddechem. Oczywiste jest, że świszczący oddech może wystąpić w infekcji bakteryjnej, a ponadto współzakażenie wirusem i bakterią zostało dobrze wykazane w kilku badaniach etiologii zapalenia płuc u dzieci. Chociaż niektóre badania wykazały, że dzieci z cięższą postacią choroby lub z dodatnim posiewem krwi są bardziej narażone na gorączkę przy przyjęciu, ten objaw nie jest wystarczająco czuły ani swoisty, aby określić, czy należy podawać antybiotyki. Odbyła się szeroko zakrojona debata na temat tego, czy niemowlęta a małe dzieci w pierwszym roku życia reagują na terapię lekami rozszerzającymi oskrzela. Proponowane przyczyny braku odpowiedzi obejmowały: niedojrzałość mięśni gładkich oskrzelików, zwiększone dynamiczne zamykanie dróg oddechowych i stosunkowo większy stopień obrzęku błony śluzowej. Przegląd literatury z lat 1980-2000 ujawnia pięć randomizowanych, kontrolowanych placebo prób z beta-agonistą podawanych niemowlętom z ostrym świszczącym oddechem, w których określono wyniki kliniczne. Ogólnie rzecz biorąc, badania te potwierdzają hipotezę, że dzieci w wieku poniżej 12 do 18 miesięcy gorzej reagują na leczenie lekami rozszerzającymi oskrzela niż starsze dzieci. Wykazują jednak również, że stosowanie wziewnych, krótko działających leków rozszerzających oskrzela w ostrym leczeniu świszczącego oddechu przynosi pewne korzyści w zakresie wyników klinicznych, nawet w tej młodej grupie wiekowej. Korzyści ze stosowania beta-agonistów mogą być ograniczone do dzieci z nawracającymi świszczącymi oddechami i co najwyżej zapewniają bardzo niewielką korzyść kliniczną. Otoczenie: Badanie zostanie przeprowadzone w ośmiu uczelniach medycznych zlokalizowanych w New Delhi, Chandigarh, Lucknow, Bombaju, Nagpur, Chennai, Vellore i Trivandrum . Projekt: Będzie to wieloośrodkowe, randomizowane, podwójnie ślepe badanie skuteczności. Randomizacja bloków zostanie przeprowadzona w Dept. of Pharmacology, KGMU, Lucknow, która nie jest ośrodkiem koordynującym badanie. Bloki będą generowane w mieszanych partiach. Leki będą następnie wprowadzane przez aptekę zgodnie z rodzajem interwencji określonym przez aptekę. Dla każdego z dziewięciu ośrodków zostanie wygenerowanych 225 liczb losowych w blokach o różnej długości. WynikiPierwotne: Leczenie kliniczne: Częstość oddechów poniżej wieku poniżej wartości granicznej określonej dla wieku (<50 uderzeń na minutę u niemowląt w wieku poniżej 1 roku i <40 uderzeń na minutę w wieku od 12 do 59 miesięcy) oraz brak osłuchowego i słyszalnego świszczącego oddechu. Wtórne: Odpowiedź na nebulizację: Częstość oddechów poniżej wartości granicznej określonej dla wieku (<50 uderzeń na minutę u niemowląt w wieku poniżej 1 roku i <40 uderzeń na minutę w wieku od 12 do 59 miesięcy) ) po maksymalnie trzech dawkach nebulizacji salbutamolem może wystąpić świszczący oddech osłuchowy lub nie. Ale nie słychać świszczącego oddechu. Kliniczne niepowodzenie terapii: Jakiekolwiek objawy ciężkiego zapalenia płuc lub ciężkiej choroby; rysowanie klatki piersiowej, drgawki, senność lub niemożność picia w dowolnym momencie; Częstość oddechów powyżej wartości granicznej określonej dla wieku w dniu 4 lub później (z lub bez świstów); wysycenie tlenem w pulsoksymetrii <90% w dniu 4 lub później; Udokumentowana temperatura pod pachą > 101 stopni Fahrenheita. Ponadto dzieci, które umrą w okresie obserwacji trwającym 14 dni lub zostaną utracone z obserwacji w dniu 4, również zostaną uznane za niepowodzenie. Nawrót kliniczny w dniach 7-15: objawy ciężkiego zapalenia płuc lub bardzo ciężkiej choroby wśród przypadków którzy zostali klinicznie wyleczeni w 4. dniu obserwacji. Hipoteza: Podstawowa hipoteza jest taka, że ​​stosowanie doustnej amoksycyliny przez trzy dni byłoby równie skuteczne pod względem wyleczenia klinicznego w dniu 4, jak stosowanie doustnego placebo. Interwencja: Amoksycylina w tabletkach (125 mg) lub placebo Stosowane będą po rozpuszczeniu w 5 ml czystej wody. Leki będą podawane w zależności od masy ciała dziecka w następujący sposób:q 4 - 6 kg ½ tabletki trzy razy dziennieq 7 - 10 kg 1 tabletka trzy razy dziennieq 11 - 15 kg 1 ½ tabletki trzy razy dziennieq 16 - 20 kg 2 tabletki trzy razy dziennie Główny cel: Porównanie odsetka dzieci w wieku od 2 do 59 miesięcy z łagodnym zapaleniem płuc ze świszczącym oddechem, u których częstość oddechów nie spada poniżej wartości granicznej dla określonego wieku po trzech dawkach salbutamolu w nebulizacji, u których wyzdrowienie kliniczne następuje w ciągu dnia 4 w 3 dniu leczenia doustną amoksycyliną w porównaniu z placebo Cele drugorzędne: Spośród wszystkich przypadków nieciężkiego zapalenia płuc ze świstami1. Ocena odsetka dzieci w wieku od 2 do 59 miesięcy z nieciężkim zapaleniem płuc ze świszczącym oddechem i słyszalnym świszczącym oddechem2. Ocena odsetka dzieci w wieku od 2 do 59 miesięcy z zapaleniem płuc o łagodnym przebiegu ze świszczącym oddechem, które reagują na maksymalnie trzy dawki nebulizacji salbutamolem. Wśród przypadków łagodnego zapalenia płuc ze świstem w wieku od 2 do 59 miesięcy, które reagują na trzy dawki salbutamolu3. Ocena odsetka osób, u których terapia zakończyła się niepowodzeniem w 4. dniu początkowej skutecznej terapii lekami rozszerzającymi oskrzela za pomocą wziewnego salbutamolu.4. Ocena odsetka nawrotów w 11-14 dniu początkowej skutecznej terapii lekiem rozszerzającym oskrzela za pomocą wziewnego salbutamolu. 5. Porównanie kosztów leczenia niepowodzeń klinicznych i nawrotów wśród pacjentów leczonych doustnym salbutamolem.6. Ocena związku odpowiedzi leku rozszerzającego oskrzela z wiek, pora roku, liczba wcześniejszych epizodów świszczącego oddechu, świszczący oddech słyszalny i osłuchowy oraz wywiad rodzinny w kierunku astmy. 7. Ocena związku pomiędzy nawrotami u dzieci, u których wystąpiła poprawa po leczeniu wziewnym salbutamolem, a wiekiem, izolacja syncytialnego wirusa oddechowego (RSV) sezon, liczba poprzednich epizodów świszczącego oddechu, słyszalny i osłuchowy świszczący oddech oraz wywiad rodzinny w kierunku astmy. Wśród przypadków łagodnego zapalenia płuc ze świstami w wieku od 2 do 59 miesięcy, u których nie wystąpiła odpowiedź na trzy dawki salbutamolu8. Porównanie odsetka dzieci, które zostali uznani za klinicznie wyleczonych po 3 dniach leczenia, ale u których nastąpił nawrót w ciągu następnych 11-14 dni, obserwacja podczas 3-dniowego leczenia doustnymi amoksycydami llin w porównaniu z placebo.9.Porównanie kosztów leczenia niepowodzeń klinicznych i nawrotów wśród pacjentów leczonych doustną amoksycyliną lub placebo.10. Ocena związku niepowodzenia klinicznego w 4. dniu z wiekiem, izolacją syncytialnego wirusa oddechowego (RSV), porą roku, liczbą wcześniejszych epizodów świszczącego oddechu, świszczącym oddechem słyszalnym lub osłuchowym, wywiadem rodzinnym w kierunku astmy i randomizacją do leczenia amoksycyliną. Kryteria włączenia: Dzieci w wieku 2 lat -59 miesięcy z nieciężkim zapaleniem płuc w oparciu o kryteria WHO: częstość oddechów powyżej określonej dla wieku wartości granicznej, słyszalny/słuchowy świszczący oddech, możliwa do obserwacji, której opiekunowie wyrażą pisemną świadomą zgodę. Kryteria wykluczenia: Dzieci z ciężką chorobą, które otrzymały jakiekolwiek udokumentowane leczenie antybiotykami w ciągu ostatnich 48 godzin, zdiagnozowana astma w trakcie leczenia podtrzymującego, wikłająca ostra choroba pozapłucna lub przewlekła, stwierdzona alergia na leki, hospitalizacja w ciągu ostatnich 2 tygodni, odra lub odra w wywiadzie w ciągu ostatniego miesiąca, stwierdzony niedobór odporności, przebyty zapisania się do badania, przebywania na terenach niedostępnych do obserwacji lub których opiekun odmawia wyrażenia zgody na badanie. Radiologiczne zapalenie płuc na zdjęciu rentgenowskim. Wielkość próby: Dwa tryby terapii zostaną uznane za równe, jeśli odsetek niepowodzeń w nowym schemacie nie przekracza 17%. Tak więc każda placówka będzie zobowiązana do rekrutacji i obserwacji 225 przypadków w każdej grupie w ciągu 18 miesięcy. Tak więc w każdym ramieniu będzie 950 dzieci. Znaczenie dla polityki: Niniejsze badanie ma na celu ocenę roli antybiotyku u dzieci z łagodnym zapaleniem płuc, u których występują świszczący oddech. Określi cechy pacjenta i choroby związane z niepowodzeniem klinicznym i zapotrzebowaniem na antybiotyki. Wyniki badania pozwolą sformułować zasady stosowania antybiotyków u dzieci z łagodnym zapaleniem płuc i świszczącym oddechem.