Neuropatické vyšetření a anticholinergní léčba dysfunkce močového měchýře u pacientů s diabetem a mrtvicí

Konkrétní cíle:

1. Vyšetřit klinickou dysfunkci močového měchýře u kohorty 10 pacientů s diabetem a 10 pacientů s cévní mozkovou příhodou, jak bylo hodnoceno kombinovaným neurofyziologickým a urologickým vyšetřením.
2. Vyvinout a kvantifikovat vhodné studijní metody pro hodnocení symptomatické a asymptomatické dysfunkce močového měchýře u pacientů s diabetem a mrtvicí.

3. Vyvinout pilotní data lékařské terapie (Toviaz) u diabetické a cévní mozkové dysfunkce močového měchýře.

   Hodnocení:

   Inkontinence bude definována jako ztráta kontroly nad močovým měchýřem alespoň jednou týdně nebo použití zavedeného katétru ke kontrole epizod inkontinence.

   Inkontinence bude měřena na začátku a při sledování. Frekvence močení je definována jako močení větší než 8krát za 24 hodin a/nebo více než jedno močení za noc. Počet vložek, epizody úniku a nykturie budou měřítkem inkontinence. Měří se také množství a frekvence močení a nykturie. Tyto položky budou posouzeny pomocí Voiding Diary. Celková spokojenost pacienta bude hodnocena pomocí Analogové škály spokojenosti s vyprazdňováním.

   Shromážděná data budou zahrnovat anamnézu, komorbidity, senzorické a motorické symptomy, mikční deník na 3 dny (přiložen), analogová stupnice spokojenosti s vyprazdňováním moči (přiložena), test vložky, příznaky močového měchýře, lékařské ošetření a hodnocení denních aktivit živobytí. U pacientů s cévní mozkovou příhodou bude hodnoceno skóre NIH Stroke Scale a Modified Rankin Scale.

   U diabetických pacientů budou měřeny hladiny hemoglobinu A1C a bude hodnoceno Dyck klasifikační schéma pro diabetickou neuropatii (Dyck, 1988).

   Stádium 0 (žádná neuropatie) = žádné příznaky a méně než 2 abnormality při testování (vodivost nervů, neurologické vyšetření, kvantitativní nervové testování svalové síly, práh vibrací, pocit ochlazování nebo zahřívání nebo autonomní funkce) Stádium 1 (asymptomatická neuropatie) = žádné příznaky, ale dvě nebo více abnormalit funkčního testování Fáze 2 = symptomy menšího stupně než stadium 3 spolu se dvěma nebo více funkčními abnormalitami Fáze 3 (inhibiční neuropatie) = invalidizující příznaky a dvě nebo více funkčních abnormalit

   Údaje z vyšetření budou zahrnovat senzorické testování, které zahrnuje kvantitativní měření senzorické dysfunkce, motorické vyšetření, které zahrnuje manuální testování motoriky, a autonomní testování včetně posturálního krevního tlaku. Neurofyziologické testování, jak je uvedeno níže, bude zahrnovat testování rychlosti nervového vedení a somatosenzorické evokované potenciály tibiálních a středních nervů. Urodynamické testování bude provedeno tak, jak je uvedeno níže, včetně elektromyografie svěrače, urodynamického hodnocení a klitoriálních a análních reflexů.

   a) Skupina mrtvice: Údaje z vyšetření budou zahrnovat neurologické testování senzorické a motorické dysfunkce, skóre NIH mrtvice a modifikovanou Rankinovu škálu. Bude hodnocen posturální krevní tlak a frekvence zácpy (jako měřítko gastrointestinální motility). Budou získány laboratorní studie a bude dokumentována lokalizace a velikost léze iktu. Data shromážděná při sledování budou zahrnovat historii nových cévních příhod, užívání léků, skóre NIH Stroke Scale a Modified Rankin Scale.

   (b) Skupina diabetu: Ve skupině diabetiků budou získány laboratorní studie zahrnující hemoglobin A1C. Diabetická léčba bude probíhat po konzultaci s diabetologem pacienta, aby se maximalizovala současná diabetická terapie na základě pokynů ADA a zajistila se konzistentnost během období pozorování studie. Bude hodnocen posturální krevní tlak a frekvence zácpy (jako měřítko gastrointestinální motility). Bude posouzeno Dyck klasifikační schéma pro diabetickou neuropatii (Dyck, 1988).

   Stádium 0 (žádná neuropatie) = žádné příznaky a méně než 2 abnormality při testování (vodivost nervů, neurologické vyšetření, kvantitativní nervové testování svalové síly, práh vibrací, pocit ochlazování nebo zahřívání nebo autonomní funkce) Stádium 1 (asymptomatická neuropatie) = žádné příznaky, ale dvě nebo více abnormalit funkčního testování Fáze 2 = symptomy menšího stupně než stadium 3 spolu se dvěma nebo více funkčními abnormalitami Fáze 3 (inhibiční neuropatie) = invalidizující příznaky a dvě nebo více funkčních abnormalit

   (c) Neurofyziologické hodnocení: Neurofyziologické testování bude zahrnovat motorickou latenci pundendalního nervu (PNTML), testování rychlosti nervového vedení a somatosenzorické evokované potenciály tibiálních a středních nervů, elektromyografii svěračů a anální reflexy klitorisu a močového měchýře.

   Všechny studie rychlosti nervového vedení (NCV) budou provedeny za použití standardizované metodologie s monitorovanou a udržovanou teplotou během studie. Normy pro dospělé budou použity pro všechny studie kromě F-vln, které budou také věkově a výškově normalizovány. Budou použita standardní stimulační místa a vzdálenosti měřeny na povrchu kůže. Všechny naměřené latence, amplitudy, rychlosti vedení a průběhy budou uloženy. Studie vedení motorického nervu (NCV) peroneálního nervu, zadního tibiálního nervu a n. suralis budou získány bilaterálně. Surální senzorická distální latence bude získána. Budou provedeny H-reflexní studie a stanoveny F-vlny pro peroneální a tibiální nervy. Bude proveden somatosenzorický evokovaný potenciál n. tibialis a medianus. Bude provedena motorická latence nervu pundendal (PNTML). Konkrétní metodiky jsou popsány níže. Každému použití jehlových elektrod bude předcházet lokální znecitlivující anestetický sprej.

   Uretrální anální reflex bude proveden podle metodiky Bradleyho (Bradley, 1972). Močová trubice je stimulována pomocí elektrod v katetru se záznamem z náplastových elektrod umístěných 1 cm laterálně od análního mukokutánního spojení ve 3, 6 a 9 hodin s pacientem v litotomické poloze. Stimul je spárován s interstimulačním intervalem 5 ms a trváním stimulu 0,1 ms pomocí stimulátoru s konstantním proudem a zaznamenáváním úrovně stimulu v mA. Ke stimulaci se používá nerekurentní režim. Provádí se simultánní dvoukanálový záznam, kde kanál 1 zaznamenává elektrody na 3 a 6 pozicích a kanál 2 zaznamenává na 9 a 6 pozicích. Rychlost rozmítání je 20 ms a nastavení zisku je 50 uV. Nastavení nízkého filtru je 10 Hz a nastavení vysokého filtru je 10 kHz. Senzorický práh se měří v mA a stimulace se provádí počínaje 2x prahem. Odpovědi jsou superponovány a latence měřena jako nejkonzistentnější odpověď. Normální hodnoty jsou senzorický práh průměr 3,4 mA, s SD 1,76 (mezní hodnota 8 mA), latence 63 ms, SD 9,4 (mezní hodnota 82 ms).

   Anální reflex močového měchýře se provádí stejnou elektrodou katetru zasunutou do močového měchýře. Provádí se testování impedance, aby se zajistil kontakt stěny močového měchýře s elektrodou na katétru; hledá se impedance menší než 10 kiloohmů. Záznamové elektrody a stimulace se provádějí jako u uretrálního análního reflexu výše. Normální hodnoty pro tento reflex jsou: střední senzorický práh 15,9 mA, SD 10,9 (mezní hodnota 37 mA) a latence 64 ms, SD 13,4 (mezní hodnota 95 ms). Odezvy s latencí větší než 100 ms se považují za dobrovolné, nikoli reflexní. Test reflexu klitorisu bude proveden podobně jako test reflexu uretry a močového měchýře. Spíše než elektrodový katétr však bude použita povrchová elektroda se dvěma hroty.

   Testování peroneálního a surálního nervu se používá k testování motorického nervu dolní končetiny. V obou těchto testech se záznamové a stimulační elektrody umístí do specifikovaných oblastí chodidla, kolena a lýtka.

   Latence motoru pudendálního nervu (PNTML) bude provedena pomocí St Markovy elektrody. Bude použit vaginální přístup k pudendálnímu nervu. Bude testován pravý i levý pudendální nerv. Stimulace se provádí počínaje 2x prahem.

   (d) Urodynamické hodnocení: Pacienti budou mít plný močový měchýř a budou pokračovat ve studii uroflow; Poté bude umístěn katétr 8-fr a provede se postvoidní reziduum ponechání katétru pro cystometrogram fáze plnění. Průtok vody bude 50 ml/min se standardním 4kanálovým záznamem plus povrchový elektromyogram prováděný při 150/300 ccm. Když je dosaženo maximální kapacity močového měchýře (nebo 1000 ccm), začne fáze vyprazdňování s přesunem pacienta na nočník. Povrchové elektrody (náplasti aplikované na perineum) budou využity k záznamu elektromyografické aktivity pánevního dna během vyprazdňování. Jehlová elektromyografie uretrálního svěrače se provádí pomocí jehlových elektrod vložených po aplikaci sprejového anestetika před výkonem. Nastavení filtru jsou LFF 10 Hz a HFF 10 kHz; rychlost rozmítání 10 ms/div; zisk 50 UV/div. Zaznamenává se zaváděcí aktivita, spontánní aktivita, nábor a morfologie potenciálu motorické jednotky.

   Léčba: Po urologickém a neurologickém vyšetření budou ti pacienti, kteří splňují indikace schválené v USA pro předepisování, zařazeni na režim Toviaz 4 mg/den užívaný jednou denně zapít tekutinou a polykat celý. Dávka přípravku Toviaz může být zvýšena na 8 mg/den, pokud nedojde k terapeutické odpovědi na 4 mg/den. I když uznáváme potřebu skupiny s placebem v budoucích studiích, není to vhodné vzhledem k počtu pacientů a cílům této pilotní studie. Pacienti budou monitorováni na vedlejší účinky terapie po celou dobu pozorování studie. Selhání medikamentózní léčby povede ke standardním možnostem léčby (Royal College, 2002). Pacienti vyplní krátký týdenní záznam hodnocení inkontinence, stížností a dodržování medikace.

   Následné kontakty a návštěvy: Po 1, 3 a 6 měsících se pacient vrátí na kliniku, kde si prohlédne 3denní mikční deník, Dotazník o inkontinenci (formulář již schválila IRB) a test vložky. . Test vložek bude spočívat v tom, že si pacientka bude sbírat vložky používané k úniku moči po dobu 12 hodin den před návštěvou na kliniku. Vložky budou uloženy ve vzduchotěsném plastovém sáčku a předány sestře koordinátorovi při návštěvě kliniky pacienta. Tyto podložky budou zváženy a tato data zaznamenána pro srovnání při každé návštěvě kliniky. Formuláře protokolu budou shromažďovány měsíčně buď poštou, nebo při návštěvě kliniky. Pacienty bude každý druhý měsíc telefonicky kontaktovat koordinátorka sestry za účelem ověření demografických informací, aktuální medikace, stížností a reakce na protidrogovou léčbu. Pacienti budou i nadále po dobu sledování sledováni jejich odbornými lékaři (neurology a diabetology).