Předvrtání nebo samovrtání externí fixační kolíky

Pozadí

Aplikace zevní fixace je běžně prováděný urgentní výkon v ortopedii pro dočasnou stabilizaci i definitivní ošetření zlomenin. Externí fixace vyžaduje, aby byly kovové kolíky umístěny do kosti na obou stranách zlomeniny. Čepy jsou pak připojeny k vnějšímu rámu, čímž se zlomenina stabilizuje. Diskutuje se o optimální technice vkládání těchto kolíků s ohledem na potřebu předvrtat vodicí otvor před vložením kolíku.

Technologie vnější fixace se za posledních třicet let výrazně vyvinula. Původní vnější fixační kolíky, „Shanz kolíky“, byly v podstatě kovové tyče se závity a trokarovým hrotem. Pilotní otvor byl potřeba, protože tyto čepy neměly schopnost vytvořit si vlastní otvor nebo dráhu v kosti. Nedávné pokroky vedly k vytvoření samovrtných/samořezných kolíků, které snížily počet kroků nutných k umístění kolíků, a tím zkrátily dobu provozu. Zevní fixátory se obvykle umisťují jako dočasné opatření pro zlepšení stavu měkkých tkání před definitivní otevřenou repozicí a vnitřní fixací. Vzhledem k tomu, že u kriticky nemocných pacientů je umístěno mnoho externích fixačních prostředků, je velmi důležité zkrátit operační čas.

Zatímco úspora operačního času je zásadní, je také důležité, aby zařízení sloužilo svému účelu, aniž by to v krátkodobém horizontu vedlo ke komplikacím. Hlavní komplikace související s vnější fixací jsou infekce v místě čepu a uvolnění čepu. Z literatury je zřejmé, že vysoké teploty vzniklé během zavádění čepu vedou k nekróze kosti obklopující čep, zvýšené infekci a zvýšené rychlosti uvolňování. Není jasné, zda nová generace samovrtných kolíků vytváří stejné množství nekrózy jako starší generace kolíků. Laboratorní studie ukázaly zvýšené teploty při přímém vrtání s těmito kolíky ve srovnání s vkládáním kolíků po vyvrtání pilotních otvorů pomocí speciálních vrtáků. Není jasné, zda tato zvýšená teplota vede v klinické praxi ke zvýšené rychlosti uvolňování nebo infekce v místě čepu.

Důkladné prohledávání literatury neodhalilo žádné randomizované kontrolované studie, které by podpořily použití těchto čepů bez vrtání pilotních otvorů před zavedením. Současný standard péče není definován a je ponechán na preferencích chirurga. Naše studie si klade za cíl poskytnout pokyny pro zavádění schanzových kolíků pro aplikaci externího fixátoru, což může pomoci snížit počet infekcí kolíkového traktu u pacientů a zlepšit výsledky.

Návrh studie a plán léčby

Půjde o prospektivní, randomizovanou, v rámci subjektu, jednoduše zaslepenou studii, která bude provedena v Temple University Hospital. Pacienti, u kterých je rozhodnuto vyžadovat zevní fixaci dolních končetin v důsledku zlomeniny nebo luxace, budou zvažováni pro zařazení podle výše uvedených kritérií pro zařazení. Bude poskytována standardní péče o léčbu jejich zlomenin. Jakmile pacienti poskytnou informovaný souhlas se zařazením do studie, jejich piny budou randomizovány do párového designu podle počítačem generovaného randomizačního plánu. K dispozici budou dva typy kolíků, předvrtané a nepředvrtané. Standardní externí fixační zařízení vyžaduje dva čepy na každé straně zlomeniny. Každý pár kolíků bude mít po jednom předvrtané a nepředvrtané kolíky, podle plánu náhodného výběru. Každý pacient tedy bude mít dva předvrtané kolíky a dva kolíky zasunuté bez předvrtání. Někteří chirurgové mohou preferovat tři čepy na každé straně zlomeniny/dislokace, která má být imobilizována. I pro tyto situace budeme mít randomizační protokol.

Počítačem generovaný randomizační algoritmus bude umístěn na bezpečném místě v zapečetěných neprůhledných obálkách. Operační chirurg otevře obálku před vložením špendlíku a bude postupovat podle plánu randomizace, jak je předepsáno v obálce.

Bude se postupovat podle standardní techniky. IV antibiotika budou podávána do 60 minut od zahájení kožní incize. Vložení kolíku bude provedeno standardními technikami. To zahrnuje 1 cm řez a tupou disekci. Čepy 4,0 mm (kalcaneální nebo metatarzální), 5,0 mm (holenní kost) nebo 6,0 mm (femur) se zavedou jednou ze dvou technik: (1) samovrtné kolíky se zavedou vrtačkou přímo do kosti; (2) standardní spirálový vrták se používá s mechanickou vrtačkou k vytvoření vodícího otvoru, po kterém následuje vložení samovrtného kolíku motorovou vrtačkou.

Relaxační řezy měkkých tkání se podle potřeby provádějí standardní technikou po sestavení externí fixace. Protokol péče o špendlík bude sestávat z každodenního čištění místa špendlíku pomocí zředěného peroxidu vodíku a suchých obvazů. Pacienti s podezřením na infekci v místě čepu budou léčeni Keflexem 500 mg po q 6 hodin. Pacienti s alergií na Keflex dostanou Clindamycin 300 mg po q 6h.