Pasadores de fijación externa preperforantes o autoperforantes

Antecedentes

La aplicación de la fijación externa es un procedimiento de emergencia comúnmente realizado en ortopedia para la estabilización temporal, así como para el tratamiento definitivo de las fracturas. La fijación externa requiere que se coloquen clavos metálicos en el hueso a ambos lados de la fractura. Luego, los pasadores se conectan a un marco externo, estabilizando así la fractura. Existe un debate sobre la técnica óptima para la inserción de estos pines con respecto a la necesidad de taladrar previamente un orificio piloto antes de la inserción del pin.

La tecnología detrás de la fijación externa ha evolucionado mucho en los últimos treinta años. Los pasadores de fijación externos originales, "pasadores de Shanz", eran esencialmente varillas de metal con roscas y una punta de trocar. Se necesitaba un orificio piloto porque estos pines no tenían la capacidad de crear su propio orificio o camino en el hueso. Los avances recientes han llevado a la creación de pasadores autoperforantes/autorroscantes, que han reducido el número de pasos necesarios para colocar los pasadores y, por lo tanto, reducido el tiempo operativo. Los fijadores externos generalmente se colocan como una medida temporal para permitir la mejora de la condición de los tejidos blandos antes de la reducción abierta definitiva y la fijación interna. Dado que muchos dispositivos de fijación externa se colocan en pacientes en estado crítico, es muy importante disminuir el tiempo operatorio.

Si bien ahorrar tiempo operatorio es esencial, también es importante que el dispositivo cumpla su propósito sin generar complicaciones a corto plazo. Las principales complicaciones relacionadas con la fijación externa son la infección del sitio del clavo y el aflojamiento del clavo. La literatura es clara en cuanto a que las altas temperaturas creadas durante la inserción del clavo conducen a la necrosis del hueso que lo rodea, a un aumento de la infección y a un aumento de las tasas de aflojamiento. No está claro si los pines autoperforantes de nueva generación crean la misma cantidad de necrosis que la generación anterior de pines. Los estudios de laboratorio han demostrado un aumento de las temperaturas con la perforación directa con estos pasadores en comparación con la inserción de pasadores después de perforar orificios piloto con brocas dedicadas. No está claro si este aumento de la temperatura da como resultado una mayor tasa de aflojamiento o infección en el sitio del clavo en la práctica clínica.

Una búsqueda bibliográfica exhaustiva no reveló estudios controlados aleatorios que respalden el uso de estos pines sin perforar orificios piloto antes de la inserción. El estándar actual de atención no está definido y se deja a la preferencia del cirujano. Nuestro estudio tiene como objetivo proporcionar pautas para la inserción de pasadores de Schanz para la aplicación de fijadores externos, lo que puede ayudar a reducir la cantidad de infecciones del trayecto de los pasadores que sufren los pacientes y mejorar los resultados.

Diseño del estudio y plan de tratamiento

Este será un ensayo prospectivo, aleatorizado, intrasujeto y simple ciego que se llevará a cabo en el Temple University Hospital. Los pacientes que se determine que requieren un procedimiento de fijación externa de las extremidades inferiores debido a una fractura o dislocación serán considerados para la inscripción de acuerdo con los criterios de inclusión anteriores. Se proporcionará el estándar de atención para el tratamiento de sus fracturas. Una vez que los pacientes hayan dado su consentimiento informado para la inscripción en el estudio, sus pines se aleatorizarán en un diseño pareado de acuerdo con un programa de aleatorización generado por computadora. Habrá dos tipos de pasadores, pretaladrados y no pretaladrados. Un dispositivo de fijación externa estándar requiere dos clavos a cada lado de la fractura. Cada par de pines tendrá uno preperforado y otro no preperforado, de acuerdo con el programa de aleatorización. Por lo tanto, cada paciente tendrá dos pines preperforados y dos pines insertados sin preperforación. Algunos cirujanos pueden preferir tres clavos a cada lado de la fractura/luxación que se va a inmovilizar. También tendremos un protocolo de aleatorización para estas situaciones.

El algoritmo de aleatorización generado por computadora se colocará en un lugar seguro en sobres opacos sellados. El cirujano que realiza la operación abrirá el sobre antes de la inserción del clavo y seguirá el programa de aleatorización según lo prescrito en el sobre.

Se seguirá una técnica estándar. Se administrarán antibióticos intravenosos dentro de los 60 minutos posteriores a la incisión cutánea inicial. La inserción de pines se realizará mediante técnicas estándar. Esto implica una incisión de 1 cm y una disección roma. Se insertarán clavijas de 4,0 mm (calcáneo o metatarsiano), 5,0 mm (tibia) o 6,0 mm (fémur) mediante una de dos técnicas: (1) las clavijas autoperforantes se insertan con un taladro eléctrico directamente en el hueso; (2) se utiliza una broca helicoidal estándar con un taladro eléctrico para crear un orificio piloto, seguido de la inserción del pasador autoperforante con un taladro eléctrico.

Las incisiones de relajación del tejido blando se realizan de acuerdo con la técnica estándar después del ensamblaje de la fijación externa, según sea necesario. El protocolo de cuidado del pin consistirá en la limpieza diaria del sitio del pin con peróxido de hidrógeno diluido y apósitos secos. Los pacientes con sospecha de infección en el lugar del clavo serán tratados con Keflex 500 mg po cada 6 horas. Los pacientes con alergia a Keflex recibirán clindamicina 300 mg por vía oral cada 6 horas.