Účinky anestetické techniky na imunitní a zánětlivé systémy po radikální prostatektomii (AIMS)

Metody

Do této pilotní studie by bylo zařazeno 30 pacientů (stav ASA 1-2) ve věkové skupině 50 - 75 let, kteří podstoupili elektivní radikální retropubickou prostatektomii. Byl by zaznamenán přesný typ rakoviny, její staging, stupeň šíření do proximálních nebo vzdálených míst a patologický typ rakoviny. Vyloučeni budou pacienti s chronickou analgetickou medikací, endokrinologickými a imunologickými onemocněními, pacienti se známou alergií na LA a pacienti, u kterých bylo zavedení epidurálního katétru kontraindikováno. Pacienti by byli rozděleni do jedné ze tří skupin: Celková anestezie kombinovaná s epidurální anestezií během a po operaci (Skupina GE; n = 12), Celková anestezie kombinovaná s epidurálním během anestezie a lokální anestezie po operaci (Skupina GL; n = 12), Samotná celková anestezie (Group GO; n = 10)

Anestezie a chirurgie

Všichni pacienti by byli premedikováni midazolamem 0,1 mg/kg 15-30 min před plánovanou operací, což je v naší nemocnici rutina. Paracetamol 1 g byl podáván perorálně každých 6 hodin počínaje první dávkou v době premedikace. IV přístup by byl zajištěn v předoperační zadržovací oblasti a další anxiolytika by byla podána podle potřeby intravenózně.

Epidurální technika

U pacientů ve skupině GE by byla do meziprostoru Th10-12 zavedena epidurální jehla 18 G za použití techniky „zavěšení“ nebo ztráty odporu s pacientem v sedě v zádržné oblasti. Epidurální katétr by byl zaveden a následně testován na subarachnoidální nebo intravaskulární umístění pomocí 3 ml mepivakainu 2% s adrenalinem, což je v naší nemocnici běžná praxe. Následně byla aplikována bolusová dávka 3-4 ml mepivakainu 2% s adrenalinem a po 10 minutách byla stanovena ztráta citlivosti na chlad. Pokud je dosaženo senzorické blokády na horní úroveň hrudního dermatomu 8 a minimální dolní úroveň L2, pacient by byl považován za připraveného k úvodu do anestezie. Pokud ne, další dávka 2-3 ml mepivakainu 2% s adrenalinem by byla injikována epidurálně. Pokud se tak nepodaří dosáhnout požadovaného bloku, předpokládalo by se, že katetr byl nesprávně umístěn, a pacient by nabídl volbu dalšího pokusu o zavedení epidurálního katetru nebo vyloučení ze studie.

Pacienti ve skupině GO by neměli zaveden epidurální katétr. Po převozu na operační sál a rutinním sledování by byla u všech pacientů navozena anestezie fentanylem 2 mg/kg i.v. a propofol 1-2 mg/kg do ztráty reflexu řas. Tracheální intubace by byla provedena po svalové relaxaci s rokuroniem 0,5 mg/kg a anestezii udržovanou 1-3% sevofluranem a 33% kyslíkem ve vzduchu. Mechanická ventilace by se používala v systému s nízkým průtokem, aby se udržela hodnota CO2 na konci přílivu mezi 4,5-5,5 kPa. U všech pacientů by koncentrace sevofluranu byla upravena tak, aby byla zachována adekvátní hloubka anestetika, která by byla měřena pomocí sluchově evokovaných potenciálů (AEP) a udržována mezi 15-25 (A-linie). Tachykardie, i přes dostatečnou hloubku anestetika, by byla léčena přerušovaným podáváním fentanylu IV jako analgetikum, pokud je to nutné během operace. Na konci operace by se svalová relaxace zvrátila použitím glykopyrolátu (0,2 mg) a neostigminu (2,5 mg). Radikální retropubická prostatektomie by byla provedena standardizovaným způsobem pomocí řezu ve střední části břicha.

Pooperační management

Během prvních 4 hodin po operaci by pacienti ve skupině GO dostávali morfin v dávce 1-2 mg IV přerušovaně pro úlevu od bolesti na jednotce poanesteziologické péče (PACU) tak, aby numerická stupnice hodnocení (NRS) (0 = žádná bolest, 10 = nejhorší představitelná bolest) je < 3. Pacientům ve skupině GE by byla podána infuze ropivakainu 0,2 % 5-10 ml/h epidurálně. V případě bolesti by se oběma skupinám podle potřeby intravenózně podával morfin (1-2 mg), aby byla zajištěna dobrá úleva od bolesti a NRS < 3.

Všichni pacienti by byli sledováni na PACU po dobu 4 hodin před převozem na všeobecné urologické oddělení. Epidurální infuze/pumpa PCA by pokračovala tak dlouho, dokud je pomocí těchto technik zapotřebí úleva od bolesti, ale minimálně po dobu 48 hodin. Následně by bylo dosaženo úlevy od bolesti pomocí perorálních analgetik s použitím kombinace paracetamolu a NSAID.

Záznam a měření

Bylo by zaznamenáno celkové množství anestetik a analgetik potřebných během operace. Potřeba anestetika by byla stanovena dvěma metodami: koncová koncentrace sevofluranu zaznamenávaná každých 5 minut a hmotnost odpařovače před a po každém anestetiku. Pro všechna měření byla doba, kdy byly vypnuty anestetické plyny, považována za čas nula (t = 0). Kromě rutinních pooperačních protokolů byla zaznamenána následující měření:

Intenzita bolesti: V místě řezu byla pomocí NRS měřena „hluboká“ (viscerální) bolest a bolest při kašli po 1, 4, 12, 24 a 48 hodinách.

Záchranná spotřeba analgetika (morfinu): během 0-4 hodin, 4-24 hodin a 24-48 hodin. Doplňková spotřeba analgetik: Dodatečná analgetika podávaná za účelem zmírnění bolesti by se zaznamenávala/den.

Nežádoucí účinky: Byla zaznamenána nauzea a/nebo zvracení (0-4 h, 4-24 h a 24-48 h), pruritus a všechny další komplikace.

Chirurgické komplikace: chirurgický řez by byl denně kontrolován na přítomnost infekce a hodnocen buď jako žádný důkaz infekce (= 0), důkaz zánětu (= 1), mírná dehiscence rány nebo podezření na infekci (= 2) nebo tvorba hnisu s jednoznačnou infekce (= 3). Po 48–72 hodinách by se epidurální katétr odstranil a hrot katétru se poslal na bakteriální kultivaci.

Odběr krve:

Sérum pacienta nebo plazma EDTA/heparin budou hodnoceny na hladiny cytokinů pomocí multiplexního testu Luminex (souprava Human Inflammation 12-Plex; GM.CSF, IFN-g, IL-1b, IL-2, IL-4, IL-5, Hladiny IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, TNF-a a VEGF od R&D system) a PGE2 budou měřeny soupravou ELISA od Cayman Chemicals Company. Kromě toho budou před a po operaci měřeny také markery systémové zánětlivé odpovědi, včetně CRP, počtu bílých krvinek, diferenciálního počtu a celkového počtu krevních destiček.

Aktivita buněk přirozeného zabijáka (NK) v krvi by byla měřena pomocí testu FANKIA. Byly by měřeny shluky diferenciačních (CD) markerů.

Stresová reakce by byla měřena pomocí hladin sérového kortizolu a prolaktinu.