Efectos de la técnica anestésica sobre los sistemas inmunológico e inflamatorio después de la prostatectomía radical (AIMS)

Métodos

En este estudio piloto se incluirían treinta pacientes (estado ASA 1-2) en el grupo de edad de 50 a 75 años, sometidos a prostatectomía retropúbica radical electiva. Se registraría el tipo exacto de cáncer, su estadificación, el grado de diseminación a sitios proximales o distantes y el tipo patológico de cáncer. Se excluirían pacientes con medicación analgésica crónica, enfermedades endocrinológicas e inmunológicas, alergia conocida a LA y aquellos en los que estuviera contraindicada la colocación de catéter epidural. Los pacientes serían asignados a uno de tres grupos: anestesia general combinada con anestesia epidural durante y después de la operación (Grupo GE; n = 12), anestesia general combinada con epidural durante la anestesia y anestesia local después de la operación (Grupo GL; n = 12), Anestesia general sola (Grupo GO; n = 10)

Anestesia y Cirugía

Todos los pacientes serían premedicados con midazolam 0,1 mg/kg 15-30 min antes de la cirugía planificada, que es una rutina en nuestro hospital. Se administró paracetamol 1 g por vía oral cada 6 h comenzando con la primera dosis en el momento de la premedicación. El acceso intravenoso se lograría en el área de espera preoperatoria y se administrarían más ansiolíticos por vía intravenosa según fuera necesario.

técnica epidural

En los pacientes del Grupo GE, se insertaría una aguja epidural de 18 G en el espacio intermedio Th10-12 usando la técnica de "caída colgante" o pérdida de resistencia con el paciente sentado en el área de espera. Se colocaría el catéter epidural y posteriormente se probaría su colocación subaracnoidea o intravascular con 3 ml de mepivacaína al 2% con adrenalina, práctica habitual en nuestro hospital. Posteriormente se inyectaría un bolo de 3-4 ml de mepivacaína al 2% con adrenalina y se determinaría pérdida de la sensación de frío a los 10 min. Si se logra un bloqueo sensorial a un nivel superior del dermatoma torácico 8 y un nivel inferior mínimo de L2, se consideraría que el paciente está listo para la inducción de la anestesia. De no ser así, se inyectaría una dosis adicional de 2-3 ml de mepivacaína al 2% con adrenalina por vía epidural. Si esto no logra el bloqueo deseado, se supondrá que el catéter se colocó incorrectamente y el paciente ofreció la opción de un intento más de colocación del catéter epidural o la exclusión del estudio.

A los pacientes del Grupo GO no se les colocaría un catéter epidural. Tras el traslado al quirófano y la monitorización rutinaria, se induciría la anestesia en todos los pacientes con fentanilo 2 mg/kg i.v. y propofol 1-2 mg/kg hasta pérdida del reflejo de las pestañas. La intubación traqueal se realizaría previa relajación muscular con 0,5 mg/kg de rocuronio y mantenimiento anestésico con sevoflurano al 1-3% y oxígeno al 33% en aire. La ventilación mecánica se usaría en un sistema de flujo bajo para mantener un CO2 al final de la espiración de entre 4,5 y 5,5 kPa. En todos los pacientes se ajustaría la concentración de sevoflurano para mantener una profundidad anestésica adecuada, que se mediría mediante potenciales evocados auditivos (PEA) y se mantendría entre 15-25 (línea A). La taquicardia, a pesar de la profundidad anestésica adecuada, se trataría con fentanilo intravenoso intermitente como analgésico cuando sea necesario durante la operación. Al final de la cirugía se revertiría la relajación muscular utilizando glicopirrolato (0,2 mg) y neostigmina (2,5 mg). La prostatectomía radical retropúbica se realizaría de forma estandarizada mediante una incisión en la línea media del abdomen inferior.

Manejo Postoperatorio

Durante las primeras 4 horas del postoperatorio, los pacientes del Grupo GO recibirían morfina 1-2 mg IV de forma intermitente para el alivio del dolor en la unidad de cuidados postanestésicos (PACU) para que la escala de calificación numérica (NRS) (0 = sin dolor, 10 = peor dolor imaginable) es < 3. Los pacientes del Grupo GE recibirían una infusión de ropivacaína al 0,2% 5-10 ml/h por vía epidural. En caso de dolor, se administraría morfina (1-2 mg) por vía intravenosa según sea necesario en ambos grupos para proporcionar un buen alivio del dolor y NRS < 3.

Todos los pacientes serían observados en la URPA durante 4 h antes de ser trasladados a la sala de urología general. La infusión epidural/bomba PCA continuaría mientras se necesite aliviar el dolor usando estas técnicas, pero por un mínimo de 48 h. Posteriormente, el alivio del dolor se obtendría mediante analgésicos orales mediante una combinación de paracetamol y AINE.

Registro y Mediciones

Se registraría la cantidad total de fármacos anestésicos y analgésicos necesarios durante la operación. El requerimiento de fármaco anestésico se determinaría por dos métodos: la concentración de sevoflurano al final de la espiración registrada cada 5 min y el peso del vaporizador antes y después de cada anestésico. Para todas las mediciones, el momento en que se cerraron los gases anestésicos se consideró como tiempo cero (t = 0). Además de los protocolos postoperatorios de rutina, se registraron las siguientes mediciones:

Intensidad del dolor: en el sitio de la incisión, se midió el dolor "profundo" (visceral) y el dolor al toser a las 1, 4, 12, 24 y 48 h mediante el NRS.

Consumo de analgésico de rescate (morfina): durante 0-4 h, 4-24 h y 24-48 h. Consumo de analgésicos complementarios: Se registrarían/día los analgésicos adicionales administrados con el fin de aliviar el dolor.

Efectos secundarios: Se registraron náuseas y/o vómitos (0-4 h, 4-24 h y 24-48 h), prurito y todas las demás complicaciones.

Complicaciones quirúrgicas: la incisión quirúrgica se inspeccionaría diariamente en busca de evidencia de infección y se clasificaría como sin evidencia de infección (= 0), evidencia de inflamación (= 1), dehiscencia leve de la herida o sospecha de infección (= 2) o formación de pus con certeza. infección (= 3). Después de 48-72 h, se retiraría el catéter epidural y se enviaría la punta del catéter para cultivo bacteriano.

Muestra de sangre:

Se evaluará el suero del paciente o el plasma con EDTA/heparina para determinar los niveles de citoquinas mediante un ensayo múltiplex Luminex (kit Human Inflammation 12-Plex; GM.CSF, IFN-g, IL-1b, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, TNF-a y VEGF del sistema R&D) y los niveles de PGE2 se medirán con un kit ELISA de Cayman Chemicals Company. Además, antes y después de la cirugía también se medirán los marcadores de la respuesta inflamatoria sistémica, incluida la proteína C reactiva, el recuento de glóbulos blancos, el recuento diferencial y el recuento total de plaquetas.

La actividad de las células asesinas naturales (NK) en la sangre se mediría mediante el ensayo FANKIA. Se medirían los marcadores de grupos de diferenciación (CD).

La respuesta al estrés se mediría utilizando los niveles séricos de cortisol y prolactina.