Effecten van anesthesietechniek op immuun- en ontstekingssystemen na radicale prostatectomie (AIMS)

methoden

Dertig patiënten (ASA-status 1-2) in de leeftijdsgroep 50 - 75 jaar die een electieve radicale retropubische prostatectomie ondergaan, zouden in deze pilotstudie worden opgenomen. Het exacte type kanker, de stadiëring ervan, de mate van verspreiding naar proximale of verre locaties en het pathologische type kanker zouden worden geregistreerd. Patiënten met chronische pijnstillende medicatie, endocrinologische en immunologische ziekten, patiënten met een bekende allergie voor LA en patiënten bij wie plaatsing van een epidurale katheter gecontra-indiceerd was, zouden worden uitgesloten. Patiënten zouden worden toegewezen aan een van de drie groepen: algehele anesthesie gecombineerd met epidurale anesthesie tijdens en na de operatie (groep GE; n = 12), algehele anesthesie gecombineerd met epidurale anesthesie tijdens anesthesie en lokale anesthesie postoperatief (groep GL; n = 12), Algemene anesthesie alleen (Groep GO; n = 10)

Anesthesie en chirurgie

Alle patiënten zouden premedicatie krijgen met midazolam 0,1 mg/kg 15-30 minuten voor de geplande operatie, wat een routine is in ons ziekenhuis. Paracetamol 1 g werd om de 6 uur oraal toegediend, te beginnen met de eerste dosis op het moment van premedicatie. IV-toegang zou worden verkregen in het preoperatieve wachtgebied en indien nodig zou verdere anxiolytica intraveneus worden gegeven.

Epidurale techniek

Bij patiënten in groep GE zou een epidurale naald van 18 G worden ingebracht in de Th10-12 tussenruimte met behulp van de 'hanging-drop' of verlies van weerstandstechniek met de patiënt in de zittende positie in het vasthoudgebied. De epidurale katheter zou worden ingebracht en vervolgens worden getest op subarachnoïdale of intravasculaire plaatsing met behulp van 3 ml mepivacaïne 2% met adrenaline, wat de standaardpraktijk is in ons ziekenhuis. Vervolgens wordt een bolusdosis van 3-4 ml mepivacaïne 2% met adrenaline geïnjecteerd en na 10 minuten wordt het gevoel van verkoudheid vastgesteld. Als een sensorische blokkade naar een bovenste niveau van Thoracic 8 dermatoom en een minimaal lager niveau van L2 wordt bereikt, wordt de patiënt geacht klaar te zijn voor inductie van anesthesie. Als dit niet het geval is, wordt een volgende dosis van 2-3 ml mepivacaïne 2% met adrenaline epiduraal geïnjecteerd. Als hiermee niet de gewenste blokkade wordt bereikt, wordt aangenomen dat de katheter verkeerd is geplaatst en wordt de patiënt de keuze geboden tussen nog één poging tot plaatsing van de epidurale katheter of uitsluiting van het onderzoek.

Bij patiënten in Groep GO zou geen epidurale katheter worden geplaatst. Na overbrenging naar de operatiekamer en routinecontrole zou anesthesie worden geïnduceerd bij alle patiënten met fentanyl 2 mg/kg i.v. en propofol 1-2 mg/kg tot verlies van wimperreflex. Tracheale intubatie zou worden uitgevoerd na spierrelaxatie met rocuronium 0,5 mg/kg en anesthesie gehandhaafd met 1-3% sevofluraan en 33% zuurstof in lucht. In een systeem met een laag debiet zou mechanische ventilatie worden gebruikt om een ​​eindgetijde-CO2 tussen 4,5 en 5,5 kPa te handhaven. Bij alle patiënten zou de sevofluraanconcentratie worden aangepast om voldoende anesthesiediepte te behouden, die zou worden gemeten met behulp van auditieve evoked potentials (AEP) en gehandhaafd tussen 15-25 (A-lijn). Tachycardie, ondanks voldoende anesthesiediepte, zou worden behandeld door fentanyl met tussenpozen IV toe te dienen als analgeticum wanneer dit nodig is tijdens de operatie. Aan het einde van de operatie zou de spierontspanning worden teruggedraaid met behulp van glycopyrrolaat (0,2 mg) en neostigmine (2,5 mg). Radicale retropubische prostatectomie zou op een gestandaardiseerde manier worden uitgevoerd met behulp van een middellijnincisie in de onderbuik.

Postoperatief beheer

Gedurende de eerste 4 uur postoperatief zouden patiënten in Groep GO met tussenpozen morfine 1-2 mg IV krijgen voor pijnverlichting in de post-anesthesiezorgeenheid (PACU) zodat de numerieke beoordelingsschaal (NRS) (0 = geen pijn, 10 = ergst denkbare pijn) is < 3. Patiënten in Groep GE zouden epiduraal een infuus van ropivacaïne 0,2% 5-10 ml/uur krijgen. Bij pijn zou in beide groepen naar behoefte intraveneus morfine (1-2 mg) worden toegediend om de pijn goed te verlichten en NRS < 3.

Alle patiënten zouden gedurende 4 uur in de PACU worden geobserveerd voordat ze naar de algemene urologische afdeling werden overgebracht. De epidurale infusie/PCA-pomp zou worden voortgezet zolang pijnverlichting nodig is met behulp van deze technieken, maar gedurende minimaal 48 uur. Vervolgens zou pijnverlichting worden verkregen met behulp van orale analgetica met een combinatie van paracetamol en NSAID-medicijnen.

Opname en metingen

De totale hoeveelheid anesthetica en analgetica die tijdens de operatie nodig zijn, wordt geregistreerd. De behoefte aan anesthesiemiddelen zou op twee manieren worden bepaald: de eindtidalconcentratie van sevofluraan die elke 5 minuten wordt geregistreerd en het gewicht van de verdamper voor en na elke verdoving. Voor alle metingen werd het tijdstip waarop de anesthesiegassen werden uitgeschakeld beschouwd als het tijdstip nul (t = 0). Naast de routinematige postoperatieve protocollen werden de volgende metingen geregistreerd:

Pijnintensiteit: Op de plaats van de incisie werd 'diepe' (viscerale) pijn en pijn bij hoesten na 1, 4, 12, 24 en 48 uur gemeten met behulp van de NRS.

Rescue analgetica (morfine) consumptie: gedurende 0-4 uur, 4-24 uur en 24-48 uur. Aanvullende pijnstillende consumptie: extra pijnstillers die worden toegediend om pijn te verlichten, worden per dag geregistreerd.

Bijwerkingen: Misselijkheid en/of braken (0-4 uur, 4-24 uur en 24-48 uur), pruritus en alle andere complicaties werden geregistreerd.

Chirurgische complicaties: de chirurgische incisie zou dagelijks worden geïnspecteerd op tekenen van infectie en beoordeeld als geen bewijs van infectie (= 0), bewijs van ontsteking (= 1), milde wonddehiscentie of vermoedelijke infectie (= 2) of pusvorming met duidelijke infectie (= 3). Na 48-72 uur wordt de epidurale katheter verwijderd en wordt de kathetertip opgestuurd voor bacteriekweek.

Bloedafname:

Patiëntenserum of EDTA/heparineplasma zal worden beoordeeld op cytokineniveaus door een Luminex multiplex assay (Human Inflammation 12-Plex kit; GM.CSF, IFN-g, IL-1b, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, TNF-a en VEGF van R&D-systeem) en PGE2-niveaus zullen worden gemeten met een ELISA-kit van Cayman Chemicals Company. Daarnaast zullen ook markers van systemische ontstekingsreacties, waaronder CRP, aantal witte bloedcellen, differentiële telling en totaal aantal bloedplaatjes, voor en na de operatie worden gemeten.

Natural Killer (NK) celactiviteit in het bloed zou worden gemeten met behulp van de FANKIA-test. Clusters van differentiatie (CD) markers zouden worden gemeten.

Stressrespons zou worden gemeten met behulp van serumcortisol- en prolactinespiegels.