Effets de la technique d'anesthésie sur les systèmes immunitaire et inflammatoire après une prostatectomie radicale (AIMS)

Méthodes

Trente patients (statut ASA 1-2) âgés de 50 à 75 ans, subissant une prostatectomie rétropubienne radicale élective seraient inclus dans cette étude pilote. Le type exact de cancer, son stade, le degré de propagation vers des sites proximaux ou distants et le type pathologique de cancer seraient enregistrés. Les patients prenant des analgésiques chroniques, des maladies endocrinologiques et immunologiques, ceux ayant une allergie connue à l'AL et ceux pour lesquels la mise en place d'un cathéter péridural était contre-indiqué seraient exclus. Les patients seraient répartis dans l'un des trois groupes : anesthésie générale associée à une anesthésie péridurale pendant et après l'opération (groupe GE ; n = 12), anesthésie générale associée à une péridurale pendant l'anesthésie et anesthésie locale postopératoire (groupe GL ; n = 12), Anesthésie générale seule (Groupe GO ; n = 10)

Anesthésie et Chirurgie

Tous les patients seraient prémédiqués avec du midazolam 0,1 mg/kg 15 à 30 min avant l'intervention chirurgicale prévue, ce qui est une routine dans notre hôpital. Le paracétamol 1 g a été administré par voie orale toutes les 6 h en commençant par la première dose au moment de la prémédication. L'accès intraveineux serait atteint dans la zone d'attente préopératoire et un anxiolytique supplémentaire serait administré si nécessaire par voie intraveineuse.

Technique péridurale

Chez les patients du groupe GE, une aiguille péridurale de 18 G serait insérée au niveau de l'espace intermédiaire Th10-12 en utilisant la technique de la « chute suspendue » ou la technique de perte de résistance avec le patient en position assise dans la zone de maintien. Le cathéter épidural serait inséré et ensuite testé pour le placement sous-arachnoïdien ou intravasculaire en utilisant 3 ml de mépivacaïne à 2 % avec de l'adrénaline, ce qui est la pratique courante dans notre hôpital. Une dose bolus de 3-4 ml de mépivacaïne 2% avec adrénaline serait ensuite injectée et une perte de sensation au froid déterminée après 10 min. Si un bloc sensoriel à un niveau supérieur du dermatome thoracique 8 et un niveau inférieur minimal de L2 est atteint, le patient serait considéré comme prêt pour l'induction de l'anesthésie. Sinon, une nouvelle dose de 2-3 ml de mépivacaïne 2% avec adrénaline sera injectée par voie épidurale. Si cela ne permet pas d'obtenir le blocage souhaité, on supposera que le cathéter a été mal placé et le patient a le choix entre une autre tentative de placement du cathéter péridural ou l'exclusion de l'étude.

Les patients du groupe GO n'auraient pas de cathéter péridural placé. Après le transfert en salle d'opération et la surveillance de routine, une anesthésie serait induite chez tous les patients avec du fentanyl 2 mg/kg i.v. et propofol 1-2mg/kg jusqu'à perte du réflexe cil. L'intubation trachéale serait réalisée après un relâchement musculaire avec du rocuronium 0,5 mg/kg et une anesthésie maintenue avec 1-3 % de sévoflurane et 33 % d'oxygène dans l'air. La ventilation mécanique serait utilisée dans un système à faible débit afin de maintenir un CO2 de fin d'expiration compris entre 4,5 et 5,5 kPa. Chez tous les patients, la concentration de sévoflurane serait ajustée afin de maintenir une profondeur d'anesthésie adéquate, qui serait mesurée à l'aide des potentiels évoqués auditifs (AEP) et maintenue entre 15 et 25 (ligne A). La tachycardie, malgré une profondeur d'anesthésie adéquate, serait traitée en administrant du fentanyl IV par intermittence comme analgésique au besoin pendant l'opération. À la fin de la chirurgie, la relaxation musculaire serait inversée en utilisant du glycopyrrolate (0,2 mg) et de la néostigmine (2,5 mg). La prostatectomie rétropubienne radicale serait réalisée de manière standardisée en utilisant une incision médiane du bas de l'abdomen.

Gestion postopératoire

Au cours des 4 premières heures postopératoires, les patients du groupe GO recevraient de la morphine 1-2 mg IV par intermittence pour soulager la douleur dans l'unité de soins post-anesthésiques (USPA) afin que l'échelle d'évaluation numérique (NRS) (0 = pas de douleur, 10 = pire douleur imaginable) est < 3. Les patients du groupe GE recevraient une perfusion de ropivacaïne 0,2 % 5-10 ml/h par voie péridurale. En cas de douleur, la morphine (1-2 mg) serait administrée par voie intraveineuse au besoin dans les deux groupes afin de fournir un bon soulagement de la douleur et un NRS < 3.

Tous les patients seraient observés en salle de réveil pendant 4 h avant d'être transférés au service d'urologie générale. La pompe à perfusion péridurale/PCA serait poursuivie aussi longtemps que le soulagement de la douleur est nécessaire en utilisant ces techniques, mais pendant au moins 48 h. Par la suite, le soulagement de la douleur serait obtenu à l'aide d'analgésiques oraux utilisant une combinaison de paracétamol et d'AINS.

Enregistrement et mesures

La quantité totale de médicaments anesthésiques et analgésiques nécessaires pendant l'opération serait enregistrée. Les besoins en médicaments anesthésiques seraient déterminés par deux méthodes : la concentration de sévoflurane en fin d'expiration enregistrée toutes les 5 minutes et le poids du vaporisateur avant et après chaque anesthésique. Pour toutes les mesures, le moment où les gaz anesthésiques ont été coupés a été considéré comme le temps zéro (t = 0). En plus des protocoles postopératoires de routine, les mesures suivantes ont été enregistrées :

Intensité de la douleur : Au site de l'incision, la douleur « profonde » (viscérale) et la douleur à la toux à 1, 4, 12, 24 et 48 h ont été mesurées à l'aide du NRS.

Consommation d'analgésique de secours (morphine) : pendant 0-4 h, 4-24 h et 24-48 h. Consommation d'analgésiques supplémentaires : Les analgésiques supplémentaires administrés afin de soulager la douleur seraient enregistrés/jour.

Effets secondaires : Nausées et/ou vomissements (0-4 h, 4-24 h et 24-48 h), prurit et toutes les autres complications ont été enregistrés.

Complications chirurgicales : l'incision chirurgicale serait inspectée quotidiennement à la recherche de signes d'infection et classée comme aucune preuve d'infection (= 0), preuve d'inflammation (= 1), légère déhiscence de la plaie ou suspicion d'infection (= 2) ou formation de pus avec infection (= 3). Après 48 à 72 h, le cathéter péridural serait retiré et la pointe du cathéter envoyée pour culture bactérienne.

Prise de sang :

Le sérum du patient ou le plasma EDTA/héparine sera évalué pour les niveaux de cytokines par un test multiplex Luminex (kit Human Inflammation 12-Plex ; GM.CSF, IFN-g, IL-1b, IL-2, IL-4, IL-5, Les niveaux d'IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, TNF-a et VEGF du système R&D) et PGE2 seront mesurés par un kit ELISA de Cayman Chemicals Company. De plus, les marqueurs de la réponse inflammatoire systémique, y compris la CRP, la numération des globules blancs, la numération différentielle et la numération plaquettaire totale, seront également mesurés avant et après la chirurgie.

L'activité des cellules Natural Killer (NK) dans le sang serait mesurée à l'aide du test FANKIA. Des grappes de marqueurs de différenciation (CD) seraient mesurées.

La réponse au stress serait mesurée à l'aide des taux sériques de cortisol et de prolactine.