Efeitos da técnica anestésica nos sistemas imunológico e inflamatório após prostatectomia radical (AIMS)

Métodos

Trinta pacientes (estado ASA 1-2) na faixa etária de 50 a 75 anos, submetidos à prostatectomia radical retropúbica eletiva seriam incluídos neste estudo piloto. O tipo exato de câncer, seu estadiamento, grau de disseminação para locais próximos ou distantes e o tipo patológico de câncer seriam registrados. Seriam excluídos os pacientes em uso crônico de medicação analgésica, com doenças endocrinológicas e imunológicas, com alergia conhecida ao AL e aqueles em que a colocação de cateter peridural fosse contraindicada. Os pacientes seriam alocados em um dos três grupos: Anestesia geral combinada com anestesia peridural durante e após a operação (Grupo GE; n = 12), Anestesia geral combinada com Epidural durante a anestesia e anestesia local no pós-operatório (Grupo GL; n = 12), Anestesia geral isolada (Grupo GO; n = 10)

Anestesia e Cirurgia

Todos os pacientes seriam pré-medicados com midazolam 0,1 mg/kg 15-30 minutos antes da cirurgia planejada, o que é uma rotina em nosso hospital. Paracetamol 1 g foi administrado por via oral a cada 6 h, começando com a primeira dose no momento da pré-medicação. O acesso IV seria obtido na área de espera pré-operatória e outros ansiolíticos seriam administrados por via intravenosa conforme necessário.

técnica epidural

Em pacientes do Grupo GE, uma agulha peridural 18 G seria inserida no interespaço Th10-12 usando a técnica de 'pendurar' ou perda de resistência com o paciente na posição sentada na área de espera. O cateter peridural seria inserido e posteriormente testado para colocação subaracnóidea ou intravascular com 3 ml de mepivacaína a 2% com adrenalina, prática padrão em nosso hospital. Uma dose em bolus de 3-4 ml de mepivacaína a 2% com adrenalina seria subsequentemente injetada e uma perda de sensibilidade ao frio determinada após 10 min. Se um bloqueio sensorial para um nível superior do dermátomo torácico 8 e um nível inferior mínimo de L2 for alcançado, o paciente seria considerado pronto para a indução da anestesia. Caso contrário, uma dose adicional de 2-3 ml de mepivacaína 2% com adrenalina seria injetada por via peridural. Se isso não conseguir o bloqueio desejado, seria presumido que o cateter foi colocado incorretamente e o paciente ofereceu a opção de mais uma tentativa de colocação do cateter peridural ou exclusão do estudo.

Os pacientes do Grupo GO não teriam cateter peridural colocado. Após a transferência para a sala de cirurgia e monitoramento de rotina, a anestesia seria induzida em todos os pacientes com fentanil 2 mg/kg i.v. e propofol 1-2mg/kg até perda do reflexo ciliar. A intubação traqueal seria realizada após relaxamento muscular com rocurônio 0,5 mg/kg e mantida a anestesia com sevoflurano 1-3% e oxigênio a 33% em ar. A ventilação mecânica seria usada em um sistema de baixo fluxo para manter um CO2 expirado entre 4,5-5,5 kPa. Em todos os pacientes, a concentração de sevoflurano seria ajustada para manter a profundidade anestésica adequada, que seria medida pelos potenciais evocados auditivos (PEA) e mantida entre 15-25 (linha A). A taquicardia, apesar da profundidade anestésica adequada, seria tratada pela administração de fentanil intermitentemente IV como analgésico quando necessário durante a operação. Ao final da cirurgia, o relaxamento muscular seria revertido com glicopirrolato (0,2 mg) e neostigmina (2,5 mg). A prostatectomia radical retropúbica seria realizada de maneira padronizada, usando uma incisão na linha média abdominal inferior.

Manejo pós-operatório

Durante as primeiras 4 horas de pós-operatório, os pacientes do Grupo GO receberiam morfina 1-2 mg IV de forma intermitente para alívio da dor na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA) para que a escala numérica de classificação (NRS) (0 = sem dor, 10 = pior dor imaginável) é < 3. Os pacientes do Grupo GE receberiam uma infusão de ropivacaína 0,2% 5-10 ml/h por via peridural. Em caso de dor, morfina (1-2 mg) seria administrada por via intravenosa conforme necessário em ambos os grupos para proporcionar bom alívio da dor e NRS < 3.

Todos os pacientes seriam observados na SRPA por 4 horas antes de serem transferidos para a enfermaria de urologia geral. A infusão peridural/bomba de PCA continuaria enquanto o alívio da dor fosse necessário usando essas técnicas, mas por um período mínimo de 48 horas. Posteriormente, o alívio da dor seria obtido com o uso de analgésicos orais usando uma combinação de paracetamol e AINEs.

Gravação e Medições

A quantidade total de drogas anestésicas e analgésicas necessárias durante a operação seria registrada. A necessidade de drogas anestésicas seria determinada por dois métodos: concentração expirada final de sevoflurano registrada a cada 5 min e o peso do vaporizador antes e depois de cada anestésico. Para todas as medidas, o tempo em que os gases anestésicos foram desligados foi considerado o tempo zero (t = 0). Além dos protocolos pós-operatórios de rotina, as seguintes medidas foram registradas:

Intensidade da dor: No local da incisão, dor 'profunda' (visceral) e dor ao tossir em 1, 4, 12, 24 e 48 h foi medida usando o NRS.

Consumo de analgésico de resgate (morfina): durante 0-4 h, 4-24 h e 24-48 h. Consumo suplementar de analgésicos: Analgésicos adicionais administrados para aliviar a dor seriam registrados/dia.

Efeitos colaterais: Náuseas e/ou vômitos (0-4 h, 4-24 h e 24-48 h), prurido e todas as outras complicações foram registradas.

Complicações cirúrgicas: a incisão cirúrgica seria inspecionada diariamente em busca de evidência de infecção e classificada como sem evidência de infecção (= 0), evidência de inflamação (= 1), leve deiscência da ferida ou suspeita de infecção (= 2) ou formação de pus com certeza infecção (= 3). Após 48-72 h, o cateter peridural seria removido e a ponta do cateter enviada para cultura bacteriana.

Amostra de sangue:

O soro do paciente ou plasma EDTA/Heparina será avaliado quanto aos níveis de citocinas por um ensaio Luminex multiplex (kit Human Inflammation 12-Plex; GM.CSF, IFN-g, IL-1b, IL-2, IL-4, IL-5, Os níveis de IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, TNF-a e VEGF do sistema R&D) e PGE2 serão medidos por um kit ELISA da Cayman Chemicals Company. Além disso, marcadores de resposta inflamatória sistêmica, incluindo PCR, contagem de glóbulos brancos, contagem diferencial e contagem total de plaquetas, também serão medidos antes e depois da cirurgia.

A atividade das células Natural Killer (NK) no sangue seria medida usando o ensaio FANKIA. Clusters de marcadores de diferenciação (CD) seriam medidos.

A resposta ao estresse seria medida usando níveis séricos de cortisol e prolactina.