Wpływ techniki anestezjologicznej na układ odpornościowy i zapalny po radykalnej prostatektomii (AIMS)

Metody

Trzydziestu pacjentów (stan ASA 1-2) w grupie wiekowej 50-75 lat, poddawanych planowej radykalnej prostatektomii załonowej zostanie włączonych do tego badania pilotażowego. Rejestrowany byłby dokładny typ nowotworu, jego stopień zaawansowania, stopień rozprzestrzeniania się do proksymalnych lub odległych miejsc oraz patologiczny typ nowotworu. Pacjenci przewlekle przyjmujący leki przeciwbólowe, z chorobami endokrynologicznymi i immunologicznymi, z rozpoznaną alergią na LA oraz ci, u których założenie cewnika zewnątrzoponowego było przeciwwskazane, byliby wykluczeni. Pacjenci byliby przydzielani do jednej z trzech grup: Znieczulenie ogólne połączone ze znieczuleniem zewnątrzoponowym w trakcie i po operacji (Grupa GE; n = 12), Znieczulenie ogólne połączone ze znieczuleniem zewnątrzoponowym w trakcie znieczulenia i znieczulenie miejscowe po operacji (Grupa GL; n = 12), Samo znieczulenie ogólne (Grupa GO; n = 10)

Znieczulenie i Chirurgia

Wszyscy pacjenci byliby premedykowani midazolamem 0,1 mg/kg na 15-30 min przed planowaną operacją, co jest rutyną w naszym szpitalu. Paracetamol 1 g podawano doustnie co 6 godzin, zaczynając od pierwszej dawki w czasie premedykacji. Dostęp dożylny zostanie uzyskany w przedoperacyjnym obszarze oczekiwania, aw razie potrzeby dalsze środki przeciwlękowe zostaną podane dożylnie.

Technika zewnątrzoponowa

U pacjentów z grupy GE igłę zewnątrzoponową 18 G wprowadza się w przestrzeni między Th10-12, stosując technikę „zwisającej kropli” lub techniki utraty oporu, gdy pacjent znajduje się w pozycji siedzącej w obszarze trzymania. Cewnik zewnątrzoponowy zostanie wprowadzony, a następnie przetestowany pod kątem umieszczenia podpajęczynówkowego lub wewnątrznaczyniowego przy użyciu 3 ml 2% mepiwakainy z adrenaliną, co jest standardową praktyką w naszym szpitalu. Następnie należy wstrzyknąć bolusową dawkę 3-4 ml 2% mepiwakainy z adrenaliną i po 10 minutach określić utratę czucia na zimno. Jeśli zostanie osiągnięta blokada czucia do górnego poziomu dermatomu Thoracic 8 i minimalnego dolnego poziomu L2, pacjenta można uznać za gotowego do wprowadzenia do znieczulenia. W przeciwnym razie należy podać zewnątrzoponowo kolejną dawkę 2-3 ml mepiwakainy 2% z adrenaliną. Jeśli to nie przyniosłoby oczekiwanej blokady, należy przyjąć, że cewnik został umieszczony nieprawidłowo i pacjent miał do wyboru jeszcze jedną próbę założenia cewnika zewnątrzoponowego lub wykluczenie z badania.

Pacjenci z grupy GO nie mieliby zakładanego cewnika zewnątrzoponowego. Po przewiezieniu na salę operacyjną i rutynowym monitorowaniu, u wszystkich pacjentów indukowano znieczulenie za pomocą fentanylu w dawce 2 mg/kg i.v. i propofol 1-2mg/kg do utraty odruchu rzęsowego. Intubację dotchawiczą należy wykonać po zwiotczeniu mięśnia rokuronium 0,5 mg/kg i podtrzymaniu znieczulenia 1-3% sewofluranem i 33% tlenem w powietrzu. Wentylacja mechaniczna byłaby stosowana w systemie o niskim przepływie w celu utrzymania końcowo-wydechowego CO2 na poziomie 4,5-5,5 kPa. U wszystkich pacjentów stężenie sewofluranu powinno być dostosowane w celu utrzymania odpowiedniej głębokości znieczulenia, która byłaby mierzona za pomocą wywołanych potencjałów słuchowych (AEP) i utrzymywana między 15 a 25 (linia A). Tachykardia, pomimo odpowiedniej głębokości znieczulenia, byłaby leczona przez okresowe podanie dożylne fentanylu jako środka przeciwbólowego, gdy jest to wymagane podczas operacji. Pod koniec operacji rozluźnienie mięśni zostałoby odwrócone za pomocą glikopirolanu (0,2 mg) i neostygminy (2,5 mg). Radykalna prostatektomia załonowa byłaby wykonywana w znormalizowany sposób z nacięcia w dolnej części brzucha w linii środkowej.

Postępowanie pooperacyjne

W ciągu pierwszych 4 godzin po operacji pacjenci z grupy GO otrzymywali okresowo 1-2 mg morfiny dożylnie w celu złagodzenia bólu na oddziale opieki po znieczuleniu (PACU), aby numeryczna skala oceny (NRS) (0 = brak bólu, 10 = najgorszy możliwy do wyobrażenia ból) wynosi < 3. Pacjenci z grupy GE otrzymaliby infuzję 0,2% ropiwakainy 5-10 ml/h zewnątrzoponowo. W przypadku wystąpienia bólu w obu grupach podawano dożylnie morfinę (1-2 mg) w razie potrzeby, aby zapewnić dobre uśmierzenie bólu i NRS < 3.

Wszyscy pacjenci byliby obserwowani w PACU przez 4 godziny przed przeniesieniem na oddział urologiczny ogólny. Infuzję zewnątrzoponową/pompę PCA należy kontynuować tak długo, jak długo potrzebne jest złagodzenie bólu przy użyciu tych technik, ale przez co najmniej 48 godzin. Następnie ulgę w bólu uzyskano za pomocą doustnych środków przeciwbólowych z użyciem kombinacji paracetamolu i leków z grupy NLPZ.

Rejestracja i pomiary

Rejestrowana byłaby całkowita ilość leków znieczulających i przeciwbólowych wymaganych podczas operacji. Zapotrzebowanie na lek znieczulający byłoby określane dwiema metodami: stężenie końcowo-wydechowe sewofluranu rejestrowane co 5 min oraz masa parownika przed i po każdym znieczuleniu. Dla wszystkich pomiarów czas wyłączenia gazów anestetycznych uznano za czas zero (t = 0). Oprócz rutynowych protokołów pooperacyjnych rejestrowano następujące pomiary:

Intensywność bólu: W miejscu nacięcia ból „głęboki” (trzewny) i ból podczas kaszlu po 1, 4, 12, 24 i 48 godzinach mierzono za pomocą NRS.

Doraźne spożycie środka przeciwbólowego (morfiny): w ciągu 0-4 h, 4-24 h i 24-48 h. Dodatkowe spożycie środków przeciwbólowych: dodatkowe środki przeciwbólowe podawane w celu złagodzenia bólu byłyby rejestrowane/dzień.

Skutki uboczne: Nudności i/lub wymioty (0-4 h, 4-24 h i 24-48 h), świąd i wszystkie inne powikłania zostały odnotowane.

Powikłania chirurgiczne: nacięcie chirurgiczne powinno być codziennie sprawdzane pod kątem oznak zakażenia i oceniane jako brak objawów zakażenia (= 0), objawy zapalenia (= 1), łagodne rozejście się rany lub podejrzenie zakażenia (= 2) lub tworzenie się ropy z wyraźną infekcja (= 3). Po 48-72 h cewnik zewnątrzoponowy usuwano, a końcówkę cewnika wysyłano do posiewu bakteryjnego.

Pobieranie próbek krwi:

Poziom cytokin w surowicy pacjenta lub osoczu EDTA/heparyny zostanie oceniony za pomocą testu Luminex multiplex (zestaw Human Inflammation 12-Plex; GM.CSF, IFN-g, IL-1b, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, TNF-a i VEGF z systemu R&D) i PGE2 będą mierzone za pomocą zestawu ELISA z Cayman Chemicals Company. Ponadto przed i po operacji zostaną zmierzone markery ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej, w tym CRP, liczba białych krwinek, liczba różnicowa i całkowita liczba płytek krwi.

Aktywność komórek naturalnych zabójców (NK) we krwi będzie mierzona za pomocą testu FANKIA. Mierzono by klastry markerów różnicowania (CD).

Reakcja na stres byłaby mierzona za pomocą poziomów kortyzolu i prolaktyny w surowicy.