Auswirkungen der Anästhesietechnik auf das Immunsystem und das Entzündungssystem nach radikaler Prostatektomie (AIMS)

Methoden

In diese Pilotstudie würden 30 Patienten (ASA-Status 1-2) in der Altersgruppe 50–75 Jahre einbezogen, die sich einer elektiven radikalen retropubischen Prostatektomie unterziehen. Die genaue Art des Krebses, sein Stadium, der Grad der Ausbreitung auf proximale oder entfernte Stellen und die pathologische Art des Krebses würden erfasst. Patienten, die chronische Analgetika einnehmen, endokrinologische und immunologische Erkrankungen haben, Patienten mit bekannter Allergie gegen LA und Patienten, bei denen die Platzierung eines Epiduralkatheters kontraindiziert war, würden ausgeschlossen. Die Patienten würden einer von drei Gruppen zugeordnet: Vollnarkose kombiniert mit Epiduralanästhesie während und nach der Operation (Gruppe GE; n = 12), Vollnarkose kombiniert mit Epiduralanästhesie während der Anästhesie und Lokalanästhesie postoperativ (Gruppe GL; n = 12), Vollnarkose allein (Gruppe GO; n = 10)

Anästhesie und Chirurgie

Alle Patienten würden 15–30 Minuten vor der geplanten Operation eine Prämedikation mit 0,1 mg/kg Midazolam erhalten, was in unserem Krankenhaus Routine ist. Paracetamol 1 g wurde alle 6 Stunden oral verabreicht, beginnend mit der ersten Dosis zum Zeitpunkt der Prämedikation. Der intravenöse Zugang würde im präoperativen Haltebereich erfolgen und bei Bedarf weitere Anxiolytika intravenös verabreicht werden.

Epiduraltechnik

Bei Patienten der Gruppe GE würde eine 18-G-Epiduralnadel im Th10-12-Zwischenraum mithilfe der „Hanging-Drop“- oder Widerstandsverlusttechnik eingeführt, wobei sich der Patient im Haltebereich in sitzender Position befindet. Der Epiduralkatheter würde eingeführt und anschließend mit 3 ml Mepivacain 2 % mit Adrenalin auf subarachnoidale oder intravaskuläre Platzierung getestet, was in unserem Krankenhaus Standard ist. Anschließend wurde eine Bolusdosis von 3–4 ml Mepivacain 2 % mit Adrenalin injiziert und nach 10 Minuten ein Kälteempfindungsverlust festgestellt. Wenn eine sensorische Blockade auf einer oberen Ebene des thorakalen 8-Dermatoms und einer minimalen unteren Ebene von L2 erreicht wird, wird davon ausgegangen, dass der Patient für die Einleitung einer Anästhesie bereit ist. Wenn nicht, würde eine weitere Dosis von 2–3 ml Mepivacain 2 % mit Adrenalin epidural injiziert. Wenn dadurch die gewünschte Blockade nicht erreicht wird, wird davon ausgegangen, dass der Katheter falsch platziert wurde, und dem Patienten wurde die Wahl zwischen einem weiteren Versuch der Epiduralkatheterplatzierung oder dem Ausschluss aus der Studie angeboten.

Patienten der Gruppe GO erhielten keinen Epiduralkatheter. Nach der Verlegung in den Operationssaal und der routinemäßigen Überwachung würde bei allen Patienten eine Anästhesie mit 2 mg/kg Fentanyl i.v. eingeleitet. und Propofol 1-2 mg/kg bis zum Verlust des Wimpernreflexes. Die Intubation der Luftröhre würde nach Muskelentspannung mit 0,5 mg/kg Rocuronium und Aufrechterhaltung der Anästhesie mit 1–3 % Sevofluran und 33 % Sauerstoff in der Luft durchgeführt. In einem Low-Flow-System würde mechanische Belüftung eingesetzt, um einen CO2-Wert am Ende der Gezeiten zwischen 4,5 und 5,5 kPa aufrechtzuerhalten. Bei allen Patienten würde die Sevofluran-Konzentration angepasst, um eine angemessene Anästhesietiefe aufrechtzuerhalten, die mithilfe akustisch evozierter Potenziale (AEP) gemessen und zwischen 15 und 25 (A-Linie) gehalten würde. Eine Tachykardie würde trotz ausreichender Narkosetiefe durch die intermittierende intravenöse Gabe von Fentanyl als Analgetikum behandelt, wenn dies während der Operation erforderlich ist. Am Ende der Operation würde die Muskelentspannung mit Glycopyrrolat (0,2 mg) und Neostigmin (2,5 mg) rückgängig gemacht. Die radikale retropubische Prostatektomie würde auf standardisierte Weise unter Verwendung eines Mittellinienschnitts im Unterbauch durchgeführt.

Postoperatives Management

Während der ersten 4 Stunden nach der Operation erhielten Patienten der Gruppe GO intermittierend 1–2 mg Morphin i.v. zur Schmerzlinderung auf der Postanästhesiestation (PACU), damit die numerische Bewertungsskala (NRS) (0 = keine Schmerzen, 10) erreicht wurde = schlimmster vorstellbarer Schmerz) ist < 3. Patienten der Gruppe GE würden eine Infusion von 0,2 % Ropivacain 5–10 ml/h epidural erhalten. Bei Schmerzen würde Morphin (1-2 mg) nach Bedarf in beiden Gruppen intravenös verabreicht, um eine gute Schmerzlinderung und einen NRS < 3 zu erreichen.

Alle Patienten würden 4 Stunden lang auf der Intensivstation beobachtet, bevor sie auf die allgemeine urologische Station verlegt würden. Die epidurale Infusion/PCA-Pumpe würde so lange fortgesetzt, wie mit diesen Techniken eine Schmerzlinderung erforderlich ist, jedoch mindestens 48 Stunden lang. Anschließend würde eine Schmerzlinderung durch orale Analgetika in Kombination mit Paracetamol und NSAID-Medikamenten erreicht.

Aufzeichnung und Messungen

Dabei wird die Gesamtmenge der während der Operation benötigten Anästhetika und Schmerzmittel erfasst. Der Bedarf an Anästhesiemitteln würde durch zwei Methoden bestimmt: Die endexspiratorische Konzentration von Sevofluran wird alle 5 Minuten aufgezeichnet und das Gewicht des Verdampfers vor und nach jeder Anästhesie. Für alle Messungen wurde der Zeitpunkt, zu dem die Narkosegase abgeschaltet wurden, als Zeitpunkt Null (t = 0) betrachtet. Zusätzlich zu den routinemäßigen postoperativen Protokollen wurden die folgenden Messungen aufgezeichnet:

Schmerzintensität: An der Stelle der Inzision wurden „tiefe“ (viszerale) Schmerzen und Schmerzen beim Husten nach 1, 4, 12, 24 und 48 Stunden mit dem NRS gemessen.

Verbrauch von Notfallanalgetika (Morphin): während 0–4 Stunden, 4–24 Stunden und 24–48 Stunden. Zusätzlicher Analgetikakonsum: Zusätzlich verabreichte Analgetika zur Schmerzlinderung würden pro Tag erfasst.

Nebenwirkungen: Übelkeit und/oder Erbrechen (0–4 h, 4–24 h und 24–48 h), Pruritus und alle anderen Komplikationen wurden erfasst.

Chirurgische Komplikationen: Der chirurgische Schnitt würde täglich auf Anzeichen einer Infektion untersucht und als entweder kein Anzeichen einer Infektion (= 0), Anzeichen einer Entzündung (= 1), leichte Wunddehiszenz oder vermutete Infektion (= 2) oder eindeutig Eiterbildung eingestuft Infektion (= 3). Nach 48–72 Stunden würde der Epiduralkatheter entfernt und die Katheterspitze zur Bakterienkultur geschickt.

Blutprobe:

Patientenserum oder EDTA/Heparin-Plasma werden mit einem Luminex-Multiplex-Assay (Human Inflammation 12-Plex Kit; GM.CSF, IFN-g, IL-1b, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, TNF-a und VEGF aus dem F&E-System) und PGE2-Spiegel werden mit einem ELISA-Kit von Cayman Chemicals Company gemessen. Darüber hinaus werden vor und nach der Operation auch Marker der systemischen Entzündungsreaktion gemessen, darunter CRP, Anzahl der weißen Blutkörperchen, Differenzialzahl und Gesamtplättchenzahl.

Die Aktivität natürlicher Killerzellen (NK) im Blut würde mit dem FANKIA-Assay gemessen. Es würden Cluster von Differenzierungsmarkern (CD) gemessen.

Die Stressreaktion würde anhand der Cortisol- und Prolaktinspiegel im Serum gemessen.