Detekce pleurálního výpotku metodou vnitřní hrudní impedance

Včasná detekce pleurálního výpotku (PLE) by zlepšila léčbu. Preklinická detekce pleurálního výpotku však často není možná.

Radiografické vyšetření, široce používané k detekci pleurálního výpotku, není vhodné pro dlouhodobé sledování pacientů s vysokým rizikem rozvoje PLE, zejména ambulantně nebo doma [1-9].

V současnosti dostupné metody monitorování a časné detekce, jako je měření tlaku v zaklínění plicních kapilár nebo měření pomocí dvojitého indikátorového termodiluce, nejsou dostatečně spolehlivé a mohou samy o sobě vést ke komplikacím(2-8).

Yu C-M et al.(9) nedávno popsali úspěšnou predikci CPE pomocí chirurgicky implantovaného impedančního pletysmografu integrovaného do kardiostimulátoru. Ukázalo se, že systém je dostatečně citlivý na předchozí kardiogenní plicní edém. Tato metoda je však invazivní a není vhodná pro široké použití (9).

Proto se tyto metody pro detekci PLE používají zřídka (3-7). Bezpečná a přesná technika pro časnou detekci a monitorování PlEf by tedy měla velkou klinickou hodnotu. Změny v krvi a obsahu extravaskulární tekutiny v plicích u lidí a zvířat lze snadno monitorovat pomocí neinvazivního a zcela bezpečného postupu založeného na impedanční pletysmografii (5-12-). Tato metoda je založena na skutečnosti, že impedance plic klesá s rostoucím obsahem tekutiny a volných iontů v nich (8,13,). Ukázalo se však, že pro preklinické sledování stadia PLE (2-8) není vhodný z několika důvodů, zejména z důvodu nízké citlivosti stávajících impedančních pletysmografů. To je způsobeno vysokým kontaktním odporem kůže-elektroda (13,14), který je řádově vyšší než impedance plic.

Po očištění pokožky od tuků alkoholem a jejím navlhčení elektrodovou pastou je hodnota kontaktního odporu kožní elektrody přibližně 400-500 ohmů (11-13). Proto pro dvě měřicí elektrody (přední a zadní část hrudníku) musí být tato hodnota 800-1000 ohmů.

Celková transtorakální impedance (TTI) se skládá z vnitřní hrudní impedance (ITI) a impedance kontaktu s pokožkou. TTI se může u různých jedinců lišit od 920 do 1230 ohmů (11-13). Jiní však uváděli, že změna TTI u PLE se pohybuje v rozmezí 2–16 ohmů (7–9, 11–18), což je přibližně 1 % TTI a 1,5 % impedance kontaktu s kůží. Monitory používané v předchozích pracích nebyly dostatečně citlivé, aby detekovaly relativně malé změny v plicní impedanci (2-7).

Kromě toho se při dlouhodobém monitorování může také změnit kontaktní impedance kůže-elektroda (13,14) v důsledku pronikání iontů z potu do elektrodové pasty a vysychání pasty. Může významně převyšovat změnu impedance plic způsobenou rozvojem kardiogenního plicního edému (2-7). Kubíček a spol. (10) se pokusili vyvinout metodu, ve které se k překonání tohoto problému používá tetrapolární elektrodový systém.

Protože však tento systém měří impedanci celého hrudníku, velká část elektrického pole se koncentruje v povrchových tkáních, což značně snižuje citlivost metody (10,11). Kromě toho mohou být Kubíčkovy elektrody zatěžující a pro kriticky nemocné pacienty, když je vyžadováno dlouhodobé sledování. Hlavní nevýhodou této a dalších citlivějších metod je chirurgická implantace elektrod (10,13). Byl vyvinut nový impedanční monitor, model RS-207 EDEMA GUARD MONITOR (R. S. Medical Monitoring, Jerusalem, Israel) (15). Konstrukce monitoru také vyřešila problém driftu elektrického odporu kůže na elektrodě a jeho driftu během dlouhodobého monitorování oddělením ITI od elektrického odporu kůže k elektrodě. Výsledkem výše uvedených akcí je hodnota Internal Thoracic Electrical Resistance (Impedance) - ITI. Metoda odhadu ITI, kterou zcela popsal Rabinovich (15) Na rozdíl od stávajících monitorů impedance měří nový monitor pouze ITI, která se zhruba rovná impedanci plic, automatickým výpočtem impedance kožní elektrody a jejím odečtením od TTI. Podle publikovaných údajů se ITI u jedinců bez CPE pohybuje od 40 do 100 ohmů a v průměru klesá na 30 ohmů, tj. o 30 % až 75 % během CPE (11-12,16-21). Tyto výsledky ukázaly mnohem vyšší citlivost ve srovnání s 1,5% změnami zjištěnými pomocí metod TTI. Jedná se o průměrné 35násobné zvýšení (rozsah, 20- až 50násobné intraindividuální konstituční rozdíly) impedanční pletysmografové senzitivity ve srovnání s metodou bez odečtení odporu kožních elektrod [2-8]. Tento monitor byl úspěšně použit pro včasnou detekci plicního edému, ale nebyly žádné zkušenosti s detekcí pleurální tekutiny.(11,12,16-20.) Cílem této studie je zhodnotit vhodnost RS-207 při monitorování PlEf v klinické a preklinické fázi. Testy budou považovány za úspěšné, pokud bude ITI nízká nebo snížená souběžně s nebo před objevením se klinických příznaků a nálezů na rentgenovém snímku kompatibilních s PlEf a poté prokazatelně zvýšena během jejich vymizení.

Úvahy a účel Předchozí studie založená na měření ITI v časné diagnostice plicního edému prokázala vhodnost RS-207.

Neexistuje žádná studie, která by se zabývala včasnou diagnostikou pleurálního výpotku touto jednoduchou a nenákladnou metodou použitelnou na JIP i ambulantně. Měření ITI, jehož hlavní složkou je plicní impedance, je neinvazivní a bezpečná metoda. PLE bude diagnostikována v souladu s dobře přijímanými klinickými příznaky (dušnost, cyanóza, plicní chrochtání, krepitace, arteriální hypoxémie) a rentgenologickými kritérii.

Zvažování studie: zhodnocení vhodnosti monitoru RS-205 při detekci PLE v preklinickém stadiu před objevením se klinických příznaků pro posouzení časné léčby a následně pro prokázání zvýšení ITI při jejich ústupu.