Apolipoprotein B vázaný na erytrocyty po vysazení statinové terapie (EBABAST)

ÚVOD:

Již dříve bylo prokázáno, že aterogenní lipoproteiny obsahující apolipoprotein (apo) B se vážou na erytocyty.1-3 Studie z naší laboratoře ukázaly, že vazba apoB na erytrocyty (ery-apoB) může odrážet situaci ochrany před kardiovaskulárním onemocněním (CVD).4 Průměrný ery-apoB je významně nižší u subjektů se známou CVD ve srovnání se zdravými kontrolami. Užívání statinů by však mohlo být důležitým matoucím faktorem, vzhledem k jeho známým účinkům na snížení LDL-C a sérového apoB.5, 6 V naší probíhající studii bylo 91 % pacientů s KVO na statinové léčbě ve srovnání s pouze 19 % subjektů bez KVO. Předběžná data prokázala alespoň nějaký účinek statinové terapie na ery-apoB. Mírná, ale významná negativní korelace byla nalezena mezi ery-apoB a sérovým apoB a LDL-cholesterolem u subjektů bez statinů (Pearsonovo r -0,172 a -0,185, P < 0,05), ale tyto korelace byly ztraceny u subjektů užívajících statiny. Statiny jsou známé svou inhibicí HMG-CoA reduktázy, která je nezbytná pro játra k syntéze cholesterolu, a zvyšují expresi jaterních LDL-receptorů, což vede ke snížení LDL-cholesterolu a jeho příbuzného apoB.7, 8 Teoreticky ery- apoB může být také snížen statiny, což by mohlo být vysvětlením rozdílů v ery-apoB mezi subjekty s nebo bez CVD. Tato intervenční studie má prozkoumat účinky statinové terapie na ery-apoB.

CÍL:

Zkoumat účinky statinové terapie na plazmatické hladiny apolipoproteinu B vázaného na erytrocyty.

HYPOTÉZA:

Ery-apoB se po vysazení statinu zvýší v důsledku vyššího celkového apoB v plazmě.

METODY A MATERIÁLY:

Studijní populace Subjekty budou muži a ženy ve věku 18 let nebo starší, kteří jsou na statinové terapii pro lékařské účely, jako je primární nebo sekundární hypercholesterolémie nebo přítomnost CVD. Kritéria pro vyloučení jsou nestabilní angina pectoris, akutní kardiovaskulární příhoda (tj. infarkt myokardu, perkutánní koronární intervence, cévní mozková příhoda nebo bypass) v posledních 6 měsících nebo užívání jakéhokoli jiného léku na snížení lipidů, jako je ezetimib nebo fibráty, kromě léčby statiny v posledních 6 měsících.

Studovat design

Celkem dvakrát navštíví ambulanci 53 subjektů. Během první návštěvy budou provedeny následující procedury:

• Dotazník k získání informací o pacientově anamnéze, medikačním profilu a kontaktních informacích praktického lékaře.
• Měření antropometrických veličin (krevní tlak, délka, váha a pas).
• Venipunkce (1 zkumavka s koagulem, 1 zkumavka s heparinem, 1 zkumavka s EDTA a 1 zkumavka s glukózou, celkem 18 ml krve).
• Dočasné přerušení léčby statiny na 6 týdnů. Šest týdnů po první návštěvě se zúčastněné subjekty opět dostaví na ambulanci k další venepunkci (1 zkumavka s koagulem, 1 zkumavka s heparinem, 1 zkumavka s EDTA a 1 zkumavka s glukózou, celkem 18 ml krve). Subjekty poté začnou znovu se svou původní statinovou terapií (stejný typ léku a dávkování). Léčba statiny však bude zahájena dříve, pokud subjekt trpí akutní kardiovaskulární příhodou během období studie. Subjekty studie budou telefonicky sledovány na výskyt nežádoucích účinků 8 týdnů po ukončení studie.

Intervenční léčba statiny bude přerušena na dobu šesti týdnů.

Analytická stanovení Základní parametry pro funkci ledvin a dále glukóza, CRP, celkový cholesterol, HDL-C a TG budou stanoveny pomocí analyzátoru Synchrom LX (Beckman Coulter, Anaheim CA, USA). Hodnoty LDL-C budou vypočteny pomocí Friedewaldova vzorce. ApoAI a ApoB budou stanoveny rychlostní nefelometrií za použití IMAGE pomocí komerčně dostupných souprav poskytovaných společností Beckman (Beckman Coulter Anaheim CA, USA). Počet krvinek bude stanoven automaticky pomocí analyzátoru LH (Beckman Coulter, CA, USA). Diferenciace leukocytů bude stanovena jako pětidílná diferenciace na stejných přístrojích. ApoB na krevních buňkách bude detekován nepřímou imunofluorescencí vyhodnocenou průtokovou cytometrií, která byla dříve ověřena a publikována.9

Požadované materiály

• Průtokový cytometr (Beckman Coulter, USA)
• Validovaný protokol měření pro ery-apoB na průtokové cytometrii
• Zařízení na odběr žilní krve a krevní hadičky
• Financování: Stichting Onderzoek & Ontwikkeling Sint Franciscus Gasthuis a Klinisch Chemisch Laboratorium Sint Franciscus Gasthuis hradí náklady

Zkoumaný produkt Medikamentózní skupina statinů je produktem výzkumu. Nejčastěji předepisovanými statiny jsou simvastatin, atorvastatin, rosuvastatin, pravastatin a fluvastatin v dávkách od 5 mg do 80 mg podávaných jednou denně.10 Statiny inhibují HMG-CoA reduktázu, která je nezbytná pro játra k syntéze cholesterolu, a následně snižují LDL-cholesterol a s ním související apo B.7, 8 Atorvastatin a rosuvastatin vykazují nejdelší terminální poločas (11-14 hodin) ve srovnání s ostatní statiny (1-3 hodiny).11 Biologická dostupnost statinů je nízká kvůli rozsáhlému efektu prvního průchodu střevem a játry a všechny kromě pravastatinu vykazují aktivní metabolity.11 Všechny aktivní metabolity statinů budou eliminovány po vysazení statinů po dobu šesti týdnů.

Subjekty statistiky budou sloužit jako jejich vlastní kontrolní skupina. Proto bude párový T test použit k testování významných rozdílů v ery-apoB před a po vysazení statinové terapie. Rozdíly v ery-apoB před a po vysazení statinové terapie se kontrolují na normalitu pomocí Shapiro-Wilkova testu. P-hodnota pod 0,05 bude považována za statisticky významnou.

Probíhající observační studie ukázaly průměrný rozdíl 0,25 mezi subjekty s a bez statinové terapie. Nedávno dokončený pilot ukázal SD rozdíl 0,64 namísto dříve odhadované SD 0,50. Pro prokázání významného rozdílu ery-apoB se středním rozdílem 0,25 a.u. a SD rozdílu 0,64, do analýzy by mělo být zahrnuto alespoň 53 subjektů (síla je 80 %, alfa je 0,05 oboustranná).

Bezpečnostní hlášení Zkoušející bude informovat subjekty a prověřující akreditované METC, pokud se vyskytne cokoliv, na základě čehož se zdá, že nevýhody účasti mohou být podstatně větší, než se předpokládalo v návrhu výzkumu. Studie bude pozastavena do dalšího přezkoumání akreditovaným METC, s výjimkou případů, kdy podezření ohrožuje zdraví subjektů. Zkoušející se postará o to, aby byly všechny subjekty průběžně informovány.

Nežádoucí příhody (AE) jsou definovány jako jakákoli nežádoucí zkušenost, ke které dojde u subjektu během studie, ať už se to považuje za související se zkoumanou léčbou či nikoli. Všechny nežádoucí příhody spontánně hlášené subjektem nebo pozorované zkoušejícím nebo jeho personálem budou zaznamenány. Závažná nežádoucí příhoda (SAE) je jakákoli nežádoucí lékařská událost nebo účinek, který při jakékoli dávce vede ke smrti, ohrožuje život, vyžaduje hospitalizaci nebo prodloužení nebo existuje při hospitalizaci pacientů, má za následek trvalou invaliditu z důvodu pracovní neschopnosti nebo ovlivňuje bezpečnost subjektů jakýmkoliv způsobem. Tyto závažné nežádoucí příhody budou hlášeny prostřednictvím webového portálu „Toetsing Online“ akreditovanému METC, který protokol schválil.

Nežádoucí příhody, které lze očekávat v souvislosti s vysazením statinů po dobu šesti týdnů, jsou výskyt akutní kardiovaskulární příhody nebo „syndromu z vysazení statinů“. Studie ukázaly, že přerušení léčby statiny je spojeno s horšími výsledky po akutním koronárním syndromu, cévní mozkové příhodě nebo cévní operaci.12 U pacientů se stabilním chronickým onemocněním koronárních tepen však po dočasném přerušení léčby statiny nebyl pozorován žádný nárůst nežádoucích výsledků.12 Prevalence svalových potíží souvisejících se statiny je 1-10 %.13 Avšak riziko svalových potíží souvisejících se statinem po opětovném zahájení léčby statinem po vysazení po čtyřech týdnech bude velmi malé, protože subjekty studie užívaly stejný statin již před účastí ve studii. Neexistují žádné jasné důkazy o jakémkoli významném poškození nebo účincích statinů na kvalitu života ve skupině 34 272 subjektů studie.14