Korekce metabolické acidózy v konečném stadiu renálního onemocnění (ESRD) (UBI)

Odůvodnění:

Chronické onemocnění ledvin (CKD) je spojeno s vysokým výskytem morbility a mortality.

V tomto ohledu National Health and Nutrition Examination Survey (NANHES) ukazuje, že 19 % uremické populace má metabolickou acidózu (CKD stadium 4). Tato vysoká prevalence a nízké náklady na korekci bikarbonátem dláždí cestu pro potenciální a zajímavou výzkumnou činnost.

Přehled Cochrane Collaboration ve skutečnosti uvádí, že neexistují žádné důkazy pro korekci acidózy hydrogenuhličitanem sodným u pacientů v pre-End-Stage Renal Disease (ESRD) a dochází k závěru, že k vyhodnocení přínosů jsou nezbytné randomizované kontrolované studie (RCT). poškození při úpravě metabolické acidózy u pacientů před ESRD.

Během téhož roku, 2009, se ve vědecké literatuře objevuje další RCT, která ukazuje, že podávání hydrogenuhličitanu sodného a následná korekce acidózy zpomaluje progresi CKD a zlepšuje nutriční stav u pacientů s ESRD ve 4.–5. Tato studie byla randomizovaná, prospektivní, otevřená, monocentrická a byla provedena na 134 pacientech.

Je dobře známo, že acidóza stimuluje katabolismus proteinů, urychluje oxidaci aminokyselin s rozvětveným řetězcem a snižuje syntézu viscerálních proteinů. Známé jsou také příznivé účinky bikarbonátu na experimentálních modelech u potkanů ​​a účinky korekce acidózy na nutriční stav.

Méně informací je k dispozici o možnosti, že korekce acidózy u pacientů před ESRD zpomaluje renální smrt a zlepšuje výsledky i v budoucnu na dialýze.

Výše citovaná studie Brito a Ashurst zdůrazňuje, že suplementace bikarbonátem (která způsobuje zvýšení krevní hodnoty z 20 na 22 mmol/l) zpomaluje rychlost progrese CKD a zlepšuje nutriční stav pacientů.

Navíc velmi nedávno autor Menon prokázal, že nízké hladiny sérového bikarbonátu zvyšují riziko následků, např. ledvinová smrt a mortalita.

Konečně článek nedávno publikovaný na Kidney International uvedl patogenetické faktory, např. endotelin a hyperaldosteronismus, které byly způsobeny zhoršením renálních funkcí u potkanů ​​přítomností metabolické acidózy.

V reakci na tento článek byl publikován úvodník autorů Sahni, Rosa a Batlle D. ve stejném čísle Kidney International s následujícím prohlášením:

"Přibývá důkazů, že alkálie může zpomalit progresi chronického onemocnění ledvin (CKD). Shrnujeme nedávné studie a diskutujeme o mechanismu, kterým může alkalická terapie neutralizovat produkci kyseliny spojenou s typickými západními dietami, které generují kyseliny. Zdůrazňujeme důvody pro použití alkalické terapie v časném průběhu CKD, a to i v nepřítomnosti zjevné metabolické acidózy, a naléháme na farmaceutický průmysl, aby vyvinul chutné roztoky obsahující alkálie."

Návrh studie Z výše vysvětlených důvodů navrhuje Pracovní skupina Konzervativní terapie chronické renální insuficience tuto kohortovou, randomizovanou, kontrolovanou, prospektivní, multicentrickou studii k vyhodnocení účinků korekce acidózy na progresi onemocnění ledvin považované za renální smrt u pacientů s ESRD.

Cíle:

Hlavní cíl:

1. Zhodnotit, zda originální působení založené na podávání alkálií (především hydrogenuhličitanu sodného) je schopno významně modifikovat progresi renálního onemocnění a renální smrt a snížit mortalitu na kardiovaskulární příhody.
2. Ověřit, zda bikarbonátová terapie modifikuje progresi renálního onemocnění a renální smrt, a snížit mortalitu v důsledku kardiovaskulárních příhod u pacientů s APKD.
3. Ověřit, zda bikarbonátová terapie modifikuje progresi renálního onemocnění a renální smrt, a snížit mortalitu na kardiovaskulární příhody u dianetických pacientů.

Další cíle:

Vyhodnotit, zda se nutriční parametry zlepšily během období studie; Vyhodnotit krevní tlak (jako absolutní hodnotu a jako zvýšení antihypertenziv); Zhodnotit, jak korekce acidózy ovlivňuje kostní obrat (cévní kalcifikace); Vyhodnotit změny metabolismu vápníku a fosforu.

Design studie Multicentrická, prospektivní, kohortová, randomizovaná a kontrolovaná studie.

Randomizujte 728 pacientů s CKD-3b a CKD-4: 364 z těchto pacientů bude zahrnuto do studijní skupiny nazvané Bikarbonátová skupina (Bic), ve které by hladiny bikarbonátu měly být udržovány > 24 mEq/l; ostatních 364 pacientů bude zahrnuto do obvyklé léčebné skupiny (no-Bic).

Zaváděcí období s jednou návštěvou za měsíc po dobu 3 měsíců, po které následuje 36měsíční období studia.

Vyšetřovaní pacienti musí být randomizováni podle pohlaví, diabetu a úrovně renálních funkcí (clearance kreatininu naměřená mezi 60 a 30 ml/min, mezi 30 a 15,

• Při anémii (Hb 11-12 g/dl; TSAT > 20 %),
• Pro arteriální hypertenzi (systolický krevní tlak (SBP)
• Při hyperlipidémii (cholesterolu s nízkou hustotou (LDL)).
• Pro osteodystrofii (fosfatémie 2,7-4,6 mg/dl; kalcémie 8,4-10,2 mg/dl; u CKD-3: parathormon (PTH) 35-70 pg/ml; v CKD-4: PTH 70-110 pg/ml; 25(OH) vitamin D > 30 nmol/l).

(Nedosažení cíle BPT nezpůsobí vyloučení, protože centralizovaná randomizace bude pravděpodobně důvodem pro zařazení pacientů, kteří mají stejné klinické charakteristiky a stejnou léčbu během období sledování).

Randomizace bude centralizovaná a pacienti budou randomizováni na základě pohlaví, věku, diabetu, úrovně renálních funkcí (měřeno).

Všem pacientům bude poskytnuto nutriční a dietní poradenství sestávající z diety s nízkým obsahem bílkovin, fosforu a sodíku.

Délka studia:

3 roky.

Primární koncové body

• Zdvojnásobení kreatininu

  . Začátek dialýzy

• Úmrtnost ze všech příčin

Studujte sílu

Pro určení velikosti vzorku byl použit software EAST verze 3.1 a byly uvažovány následující předpoklady:

1. alfa 0,05;
2. výkon 0,90;
3. léčba/neléčení 1;
4. ztráta na sledování 10 %;
5. Dvoustranný statistický test s chybou I. typu 5 %.
6. Statistická síla testu rovna 80 %.

Proto bylo stanoveno:

• Počet požadovaných událostí 194.
• Počet potřebných předmětů 728
• Délka studia 36 měsíců.

Parametry měřené každých 3-6 měsíců:

Hladiny bikarbonátu hladiny albuminu v krvi, fetuin-A, C-reaktivní protein hladiny sodíku, draslíku, hydrogenuhličitanu, chloridů v krvi, hladiny homocysteinu v krvi, lipidový profil hladiny vápníku, fosforu, PTH, alkalické fosfatázy, markery kostního obratu v krvi hladiny kreatinin, močovina v plazmě, krevní obraz 24h vylučování močoviny močí, 24h vylučování sodíku močí, 24h vylučování bílkovin močí, 24h vylučování kreatininu v moči bioelektrická impedance (BIA), tělesná hmotnost, krevní tlak, laterální rentgen břicha pro kalcifikaci cév.

Užívání antihypertenziv a diuretik.

Podávání bikarbonátů:

Molekulová hmotnost hydrogenuhličitanu sodného je 84,01. Každý gram látky tedy obsahuje 11,9 mmol, takže zpočátku lze podávat 3-4 gramy, následně je třeba upravit podle hladiny bikarbonátu v krvi.

Hodnocení by měla být prováděna jednou za dva měsíce, aby bylo možné upravit podávání bikarbonátu podle hladiny bikarbonátu v krvi (cílové hodnoty >24 e

Podávání bikarbonátu by mělo být pozastaveno, pokud jsou hladiny bikarbonátu v krvi > 28 mEq/l.

Z etických důvodů je povolena částečná korekce acidózy (až 22 mEq/l) pro hladiny bikarbonátu v krvi nižší než 18 mEq/l.

Cílem studie je prokázat, že optimální korekce uremické acidózy (s podáváním hydrogenuhličitanu sodného nebo jakéhokoli jiného alkalizačního činidla, např. citrát sodný) snižuje renální a kardiovaskulární mortalitu.

Předpoklady ke studiu:

a) vystavit pacienta nízkým rizikům nepříznivých událostí, c) po pacientech bude vyžadováno malé, ale neustálé úsilí s určitými úpravami v jejich životním stylu, d) náklady by měly být nízké pro rodinu i pro zařízení, kde se pacient nachází léčeni. Nevyžaduje se žádné specifické vybavení a kompetence, takže studii lze snadno provést v jakékoli nefrologické divizi.

------------------------- Etické aspekty Lékař podrobně popíše studii a přečte pacientovi všechny informace týkající se studie tak, aby bude mít možnost požádat o další vysvětlení.

Poté bude pacientům poskytnut Informovaný souhlas, který by měl po přečtení podepsat (viz přílohy). Údaje pacienta budou zaznamenávány, zpracovávány a uchovávány v úplném souladu se zákony na ochranu údajů, aby byla zajištěna bezpečnost a soukromí údajů; pokud jsou zahrnuta v publikacích a/nebo prezentována na konferencích, data projdou statickým procesem a budou uchována v anonymitě.

Statistika Budou aplikovány metody deskriptivní a distribuční statistiky spolu s parametrickými a neparametrickými testy. K analýze vztahu mezi dvěma současně uvažovanými proměnnými bude použita lineární korelace nebo Spearmanův test; vztah mezi více proměnnými bude analyzován vícenásobnou regresí (lineární nebo logistickou).