Correction de l'acidose métabolique dans l'insuffisance rénale terminale (IRT) (UBI)

Raisonnement:

L'insuffisance rénale chronique (IRC) est associée à une incidence élevée de morbi-mortalité.

À cet égard, l'Enquête nationale sur l'examen de la santé et de la nutrition (NANHES) montre que 19 % de la population urémique présente une acidose métabolique (CKD stade 4). Cette prévalence élevée et les faibles coûts de la correction par le bicarbonate ouvrent la voie à une activité de recherche potentielle et intéressante.

En fait, une revue de la Cochrane Collaboration rapporte qu'il n'existe aucune preuve de la correction de l'acidose par le bicarbonate de sodium chez les patients en pré-insuffisance rénale terminale (IRT) et conclut que des essais contrôlés randomisés (ECR) sont nécessaires pour évaluer les avantages et méfaits de la correction de l'acidose métabolique chez les patients pré-IRT.

Au cours de la même année 2009, un autre ECR apparaît dans la littérature scientifique montrant que l'administration de bicarbonate de sodium, et la correction de l'acidose qui en résulte, ralentit la progression de l'IRC et améliore l'état nutritionnel des patients atteints d'IRT stades 4-5. Cette étude a été randomisée, prospective, ouverte, monocentrique et a été menée sur 134 patients.

Il est bien connu que l'acidose stimule le catabolisme protéique, accélère l'oxydation des acides aminés à chaîne ramifiée et réduit la synthèse des protéines viscérales. Les effets bénéfiques du bicarbonate dans des modèles expérimentaux chez le rat et les effets de la correction de l'acidose sur l'état nutritionnel sont également connus.

Moins d'informations sont disponibles sur la possibilité que la correction de l'acidose chez les patients pré-IRT ralentisse la mort rénale et améliore également les résultats à l'avenir, sous dialyse.

L'étude citée ci-dessus de Brito et Ashurst souligne que la supplémentation en bicarbonate (qui fait passer la valeur sanguine de 20 à 22 mmol/L) ralentit le taux de progression de l'IRC et améliore l'état nutritionnel des patients.

De plus, très récemment, l'auteur Menon a démontré que de faibles niveaux de bicarbonate sérique augmentent le risque de résultats, par ex. mort et mortalité rénales.

Enfin, un article récemment publié sur Kidney International a mis en évidence les facteurs pathogéniques, par ex. l'endothéline et l'hyperaldostéronisme, qui ont entraîné une aggravation de la fonction rénale chez le rat en raison de la présence d'une acidose métabolique.

En réponse à cet article, un éditorial des auteurs Sahni, Rosa et Batlle D. a été publié dans le même numéro de Kidney International avec la déclaration suivante :

"Il existe de plus en plus de preuves que la thérapie alcaline peut retarder la progression de l'insuffisance rénale chronique (IRC). Nous résumons des études récentes et discutons d'un mécanisme par lequel la thérapie alcaline peut neutraliser la production d'acide associée aux régimes occidentaux typiques, qui génèrent de l'acide. Nous insistons sur la justification de l'utilisation de la thérapie alcaline au début de l'évolution de la MRC, même en l'absence d'acidose métabolique manifeste, et nous exhortons l'industrie pharmaceutique à développer des solutions contenant des alcalins au goût agréable. »

Proposition d'étude Pour les raisons exposées ci-dessus, le Groupe de Travail de la Thérapie Conservatrice de l'Insuffisance Rénale Chronique propose cette étude de cohorte, randomisée, contrôlée, prospective, multicentrique pour évaluer les effets de la correction de l'acidose sur la progression de la maladie rénale considérée comme la mort rénale chez les patients atteints d'IRT.

Objectifs:

Objectif principal:

1. Évaluer si une action originale basée sur l'administration d'alcali (principalement du bicarbonate de sodium) est capable de modifier significativement la progression de la maladie rénale, et la mort rénale, et de réduire la mortalité due aux événements cardiovasculaires.
2. Vérifier si la thérapie au bicarbonate modifie la progression de la maladie rénale et la mort rénale, et réduit la mortalité due aux événements cardiovasculaires chez les patients atteints d'APKD.
3. Vérifier si le bicarbonate modifie la progression de la maladie rénale et la mort rénale, et réduit la mortalité due aux événements cardiovasculaires chez les patients dianétiques.

Autres objectifs :

Évaluer si les paramètres nutritionnels s'améliorent pendant la période d'étude ; Évaluer la tension artérielle (en valeur absolue et en augmentation des antihypertenseurs) ; Évaluer comment la correction de l'acidose influence le remodelage osseux (calcifications vasculaires) ; Évaluer les changements dans le métabolisme du calcium et du phosphore.

Conception de l'étude Étude multicentrique, prospective, de cohorte, randomisée et contrôlée.

Randomiser 728 patients atteints de CKD-3b et CKD-4 : 364 de ces patients seront inclus dans le groupe d'étude appelé Bicarbonate Group (Bic), dans lequel les taux de bicarbonate doivent être maintenus > 24 mEq/l ; les 364 autres patients seront inclus dans le groupe de traitement habituel (non-Bic).

Période de rodage avec une visite par mois pendant 3 mois, suivie d'une période d'étude de 36 mois.

Les patients investigués doivent être randomisés selon le sexe, le diabète et le niveau de la fonction rénale (clairance mesurée de la créatinine entre 60 et 30 ml/min, entre 30 et 15,

• Pour l'anémie (Hb 11-12 g/dl ; TSAT > 20 %),
• Pour l'hypertension artérielle (pression artérielle systolique (PAS)
• Pour l'hyperlipidémie (cholestérol de basse densité (LDL)
• Pour l'ostéodystrophie (phosphatémie 2,7-4,6 mg/dl ; calcémie 8,4-10,2 mg/dl ; dans CKD-3 : hormone parathyroïdienne (PTH) 35-70 pg/ml ; dans CKD-4 : PTH 70-110 pg/ml ; 25(OH) vitamine D > 30 nmol/l).

(Le non-respect de la cible BPT n'entraînera pas d'exclusion car la randomisation centralisée sera probablement à l'origine du recrutement de patients ayant les mêmes caractéristiques cliniques et les mêmes traitements pendant la période de suivi).

La randomisation sera centralisée et les patients seront randomisés sur la base du sexe, de l'âge, du diabète, des niveaux de fonction rénale (mesurés).

Tous les patients recevront des conseils nutritionnels et diététiques consistant en un régime pauvre en protéines, en phosphore et en sodium.

Durée de l'étude :

3 années.

Critères principaux

• Doublement de la créatinine

  . Début de dialyse

• Mortalité toutes causes confondues

Puissance d'étude

Pour déterminer la taille de l'échantillon, nous avons utilisé la version 3.1 du logiciel EAST et pris en compte les hypothèses suivantes :

1. alpha 0,05 ;
2. puissance 0,90 ;
3. traitement/non-traitement 1 ;
4. perdus de vue 10 % ;
5. Test statistique bilatéral avec erreur de type I de 5 %.
6. Puissance statistique du test égale à 80 %.

Ainsi, il a été déterminé :

• Nombre d'événements requis 194.
• Nombre de sujets nécessaires 728
• Durée de l'étude 36 mois.

Paramètres mesurés tous les 3 à 6 mois :

taux de bicarbonate taux d'albumine sanguine, fétuine-A, protéine C-réactive taux sanguins de sodium, potassium, bicarbonate, chlorure, taux sanguins d'homocystéine, profil lipidique taux sanguins de calcium, phosphore, PTH, phosphatase alcaline, marqueurs du remodelage osseux taux sanguins de créatinine, urée plasmatique, numération formule sanguine, excrétion urinaire d'urée sur 24 h, excrétion urinaire de sodium sur 24 h, excrétion urinaire de protéines sur 24 h, excrétion urinaire de créatinine sur 24 h, évaluation de l'impédance bioélectrique (BIA), poids corporel, pression artérielle, radiographie abdominale latérale pour la calcification vasculaire.

Utilisation de médicaments antihypertenseurs et de diurétiques.

Administration de bicarbonates :

Le poids moléculaire du bicarbonate de sodium est de 84,01. Chaque gramme de substance contient donc 11,9 mmol, donc initialement jusqu'à 3-4 grammes peuvent être administrés, ensuite il doit être ajusté en fonction du taux sanguin de bicarbonate.

Des évaluations doivent être faites sur une base bimensuelle afin d'ajuster l'administration de bicarbonate en fonction des taux sanguins de bicarbonate (valeurs cibles > 24 e

L'administration de bicarbonate doit être suspendue si les taux sanguins de bicarbonate sont > 28 mEq/L.

Pour des raisons éthiques, une correction partielle de l'acidose est autorisée (jusqu'à 22 mEq/L) pour des taux sanguins de bicarbonate inférieurs à 18 mEq/L.

Le but de l'étude est de démontrer que la correction optimale de l'acidose urémique (avec administration de bicarbonate de sodium ou de tout autre agent alcalinisant, par ex. citrate de sodium) réduit la mortalité rénale et cardiovasculaire.

Prérequis de l'étude:

a) pour exposer le patient à de faibles risques d'événements défavorables, c) on demandera aux patients un petit effort mais constant avec quelques modifications dans leur style de vie, d) les coûts doivent être faibles pour la famille et pour l'institution où le patient est traité. Aucun équipement ni compétence spécifique n'est requis, de sorte que l'étude peut être facilement réalisée dans n'importe quel service de néphrologie.

-------------------- Aspects éthiques Le médecin décrira l'étude en détail et lira toutes les informations concernant l'étude au patient afin qu'il / elle aura la possibilité de demander des éclaircissements supplémentaires.

Par la suite, les patients recevront le consentement éclairé, qu'il devra signer après l'avoir lu dans son intégralité (voir pièces jointes). Les données du patient seront enregistrées, traitées et stockées en parfaite conformité avec les lois sur la protection des données, afin de préserver la sécurité et la confidentialité des données ; si elles sont incluses dans des publications et/ou présentées lors de conférences, les données seront soumises à un processus statique et resteront anonymes.

Statistiques Des méthodes de statistiques descriptives et de distribution ainsi que des tests paramétriques et non paramétriques seront appliqués. La corrélation linéaire ou le test de Spearman sera utilisé pour analyser la relation entre deux variables considérées simultanément ; la relation entre plusieurs variables sera analysée avec une régression multiple (linéaire ou logistique).