Metabolisen asidoosin korjaaminen loppuvaiheen munuaissairaudessa (ESRD) (UBI)

Perustelut:

Krooninen munuaistauti (CKD) liittyy korkeaan sairastuvuuden ja kuolleisuuden ilmaantumiseen.

Tältä osin National Health and Nutrition Examination Survey (NANHES) osoittaa, että 19 prosentilla ureemisesta väestöstä on metabolinen asidoosi (CKD-vaihe 4). Tämä bikarbonaattikorjauksen korkea yleisyys ja alhaiset kustannukset tasoittavat tietä mahdolliselle ja mielenkiintoiselle tutkimustoiminnalle.

Itse asiassa Cochrane Collaboration -katsaus raportoi, ettei ole näyttöä asidoosin korjaamisesta natriumbikarbonaatilla potilailla, joilla on loppuvaiheen munuaissairaus (ESRD), ja päätellään, että satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset (RCT) ovat tarpeen hyödyn ja hyödyn arvioimiseksi. metabolisen asidoosin korjaamisen haitat pre-ESRD-potilailla.

Samana vuonna 2009 tieteellisessä kirjallisuudessa ilmestyy toinenkin RCT, joka osoittaa, että natriumbikarbonaatin antaminen ja siitä johtuva asidoosin korjaaminen hidastaa kroonisen taudin etenemistä ja parantaa ravitsemustilaa ESRD-potilaiden vaiheissa 4-5. Tämä tutkimus oli satunnaistettu, prospektiivinen, avoin, yksikeskinen, ja se suoritettiin 134 potilaalla.

Tiedetään hyvin, että asidoosi stimuloi proteiinikataboliaa, nopeuttaa haaraketjuisten aminohappojen hapettumista ja vähentää sisäelinten proteiinien synteesiä. Myös bikarbonaatin hyödylliset vaikutukset rottien kokeellisissa malleissa ja asidoosin korjaamisen vaikutukset ravitsemustilaan tunnetaan.

Vähemmän on saatavilla tietoa mahdollisuudesta, että asidoosin korjaaminen pre-ESRD-potilailla hidastaa munuaiskuolemaa ja parantaa tuloksia myös tulevaisuudessa, dialyysihoidossa.

Yllä lainattu Briton ja Ashurstin tutkimus korostaa, että bikarbonaattilisä (joka saa veren arvon nousemaan 20:stä 22 mmol/l:aan) hidastaa kroonisen taudin etenemisnopeutta ja parantaa potilaiden ravitsemustilaa.

Lisäksi aivan äskettäin kirjoittaja Menon on osoittanut, että seerumin bikarbonaattipitoisuuden alhaiset tasot lisäävät tulosten riskiä, ​​esim. munuaiskuolema ja -kuolleisuus.

Lopuksi, äskettäin Kidney Internationalissa julkaistu artikkeli on tuonut todisteita patogeneettisista tekijöistä, mm. endoteliini ja hyperaldosteronismi, jotka heikensivät rottien munuaisten toimintaa metabolisen asidoosin vuoksi.

Vastauksena tähän artikkeliin kirjoittajien Sahni, Rosa ja Batlle D.:n pääkirjoitus on julkaistu samassa Kidney Internationalin numerossa, jossa on seuraava lausunto:

"On yhä enemmän todisteita siitä, että alkalihoito voi hidastaa kroonisen munuaissairauden (CKD) etenemistä. Teemme yhteenvedon viimeaikaisista tutkimuksista ja keskustelemme mekanismista, jolla alkalihoito voi neutraloida hapon tuotantoa, joka liittyy tyypillisiin länsimaisiin ruokavalioihin, jotka tuottavat happoa. Korostamme alkalihoidon perusteita CKD:n varhaisessa vaiheessa, jopa ilman ilmeistä metabolista asidoosia, ja kehotamme lääketeollisuutta kehittämään maistuvia alkalipitoisia liuoksia."

Ehdotus tutkimukseksi Edellä selitetyistä syistä kroonisen munuaisten vajaatoiminnan konservatiivisen hoidon työryhmä ehdottaa tätä kohorttia, satunnaistettua, kontrolloitua, prospektiivista, monikeskistä tutkimusta, jolla arvioidaan asidoosin korjauksen vaikutuksia munuaissairauden etenemiseen. munuaiskuolema ESRD-potilailla.

Tavoitteet:

Päätavoite:

1. Arvioida, pystyykö alkuperäinen emäksen (pääasiassa natriumbikarbonaatin) antoon perustuva vaikutus muuttamaan merkittävästi munuaissairauden etenemistä ja munuaiskuolemaa sekä vähentämään sydän- ja verisuonitapahtumien aiheuttamaa kuolleisuutta.
2. Tarkistaa, muuttaako bikarbonaattihoito munuaissairauden etenemistä ja munuaiskuolemaa, ja vähentää sydän- ja verisuonitapahtumien aiheuttamaa kuolleisuutta APKD-potilailla.
3. Tarkistaa, muuttaako bikarbonaattihoito munuaissairauden etenemistä ja munuaiskuolemaa, ja vähentää sydän- ja verisuonitapahtumien aiheuttamaa kuolleisuutta dianeettisilla potilailla.

Muut tavoitteet:

Arvioida, paranevatko ravitsemukselliset parametrit tutkimusjakson aikana; Verenpaineen arviointi (absoluuttisena arvona ja verenpainelääkkeiden nousuna); Arvioida, kuinka asidoosin korjaus vaikuttaa luun kiertoon (verisuonien kalkkeutumiseen); Arvioida muutoksia kalsiumin ja fosforin aineenvaihdunnassa.

Tutkimuksen suunnittelu Monikeskinen, prospektiivinen, kohortti-, satunnaistettu ja kontrolloitu tutkimus.

Satunnaistetaan 728 potilasta, joilla on CKD-3b ja CKD-4: 364 näistä potilaista sisällytetään tutkimusryhmään nimeltä Bicarbonate Group (Bic), jossa bikarbonaattitasot tulee pitää > 24 mekv/l; muut 364 potilasta sisällytetään tavalliseen hoitoryhmään (no-Bic).

Aloitusjakso, jossa yksi käynti kuukaudessa 3 kuukauden ajan, jonka jälkeen 36 kuukauden opiskelujakso.

Tutkitut potilaat on satunnaistettava sukupuolen, diabeteksen ja munuaistoiminnan tason mukaan (mitattu kreatiniinipuhdistuma 60-30 ml/min, 30-15,

• Anemia (Hb 11-12 g/dl; TSAT > 20 %),
• Verenpainetautiin (systolinen verenpaine (SBP))
• Hyperlipidemialle (LDL-kolesteroli).
• Osteodystrofiaan (fosfatemia 2,7-4,6 mg/dl; kalsemia 8,4-10,2 mg/dl; CKD-3:ssa: lisäkilpirauhashormoni (PTH) 35-70 pg/ml; CKD-4:ssä: PTH 70-110 pg/ml; 25(OH) D-vitamiini > 30 nmol/l).

(BPT-tavoitteen saavuttamatta jättäminen ei aiheuta poissulkemista, koska keskitetty satunnaistaminen on todennäköisesti syy siihen, että tutkimukseen otetaan potilaita, joilla on samat kliiniset ominaisuudet ja samat hoidot seurantajakson aikana).

Satunnaistaminen tehdään keskitetysti ja potilaat satunnaistetaan sukupuolen, iän, diabeteksen, munuaisten toimintatason (mitattujen) perusteella.

Kaikille potilaille tarjotaan ravitsemus- ja ruokavalioneuvontaa, joka koostuu vähäproteiini-, fosfori- ja natriumruokavaliosta.

Tutkimuksen kesto:

3 vuotta.

Ensisijaiset päätepisteet

• Kreatiniinin kaksinkertaistuminen

  . Dialyysin alku

• Kaiken syyn aiheuttama kuolleisuus

Opiskeluvoimaa

Otoskoon määrittämiseen käytettiin EAST-ohjelmiston versiota 3.1 ja otettiin huomioon seuraavat oletukset:

1. alfa 0,05;
2. teho 0,90;
3. hoito/hoitamaton 1;
4. hävinnyt seurantaan 10 %;
5. Kaksisuuntainen tilastollinen testi tyypin I virheellä 5 %.
6. Testin tilastollinen teho on 80 %.

Siksi päätettiin:

• Vaadittujen tapahtumien määrä 194.
• Tarvittavien aineiden määrä 728
• Opintojen kesto 36 kuukautta.

3-6 kuukauden välein mitatut parametrit:

Bikarbonaattitasot veren albumiinipitoisuudet, fetuiini-A, C-reaktiivinen proteiini veren natrium-, kalium-, bikarbonaatti-, kloridi-, homokysteiinipitoisuudet veressä, lipidiprofiilin veren kalsium-, fosfori-, PTH-, alkalinen fosfataasi, luun vaihtumismarkkerit veren kreatiniini, plasman urea, verenkuva 24 h virtsan urean erittyminen, 24 h natriumin erittyminen virtsaan, 24 h virtsan proteiinieritys, 24 virtsan kreatiniinieritys biosähköinen impedanssin arviointi (BIA), paino, verenpaine, vatsan verisuonten röntgenkuvaus.

Verenpainelääkkeiden ja diureettien käyttö.

Bikarbonaattien antaminen:

Natriumbikarbonaatin molekyylipaino on 84,01. Jokainen gramma ainetta sisältää siis 11,9 mmol, joten aluksi voidaan antaa jopa 3-4 grammaa, jonka jälkeen sitä on säädettävä veren bikarbonaattipitoisuuden mukaan.

Arvioinnit on tehtävä kahden kuukauden välein, jotta bikarbonaatin antoa voidaan säätää veren bikarbonaattipitoisuuden mukaan (tavoitearvot >24 e

Bikarbonaatin anto tulee keskeyttää, jos veren bikarbonaattitasot ovat > 28 mekv/l.

Eettisistä syistä asidoosin osittainen korjaaminen on sallittua (22 mEq/l asti), jos veren bikarbonaattipitoisuus on alle 18 mekv/l.

Tutkimuksen tavoitteena on osoittaa, että ureemisen asidoosin optimaalinen korjaus (antamalla natriumbikarbonaattia tai mitä tahansa muuta alkalisoivaa ainetta, esim. natriumsitraatti) vähentää munuais- ja sydän- ja verisuonikuolleisuutta.

Opiskelun edellytykset:

a) altistaa potilaan alhaisille epäsuotuisten tapahtumien riskeille, c) potilaita pyydetään vähän, mutta jatkuvaa ponnistelua muuttamalla elämäntapaansa, d) kustannusten tulee olla alhaiset perheelle ja laitokselle, jossa potilas on hoidettu. Mitään erityisiä laitteita ja osaamista ei vaadita, joten tutkimus voidaan tehdä helposti missä tahansa nefrologian osastossa.

------------------------- Eettiset näkökohdat Lääkäri kuvailee tutkimuksen yksityiskohtaisesti ja lukee potilaalle kaikki tutkimukseen liittyvät tiedot, jotta hän/ hänellä on mahdollisuus pyytää lisäselvityksiä.

Tämän jälkeen potilaille toimitetaan tietoinen suostumus, joka hänen tulee allekirjoittaa luettuaan sen läpi (ks. liitteet). Potilaan tiedot tallennetaan, käsitellään ja säilytetään täysin tietosuojalainsäädännön mukaisesti tietojen turvallisuuden ja yksityisyyden turvaamiseksi; Jos tiedot sisällytetään julkaisuihin ja/tai esitellään konferensseissa, ne käyvät läpi staattisen prosessin ja säilytetään anonyymeinä.

Tilastot Käytetään kuvailevien ja jakaumatilastojen menetelmiä yhdessä parametristen ja ei-parametristen testien kanssa. Lineaarista korrelaatiota tai Spearman-testiä käytetään analysoimaan kahden samanaikaisesti tarkastellun muuttujan välistä suhdetta; useiden muuttujien välistä suhdetta analysoidaan moninkertaisella regressiolla (lineaarisella tai logistisella).