Korekta kwasicy metabolicznej w schyłkowej niewydolności nerek (ESRD) (UBI)

Racjonalne uzasadnienie:

Przewlekła choroba nerek (PChN) wiąże się z wysoką chorobowością i śmiertelnością.

Pod tym względem badanie National Health and Nutrition Examination Survey (NANHES) pokazuje, że 19% populacji z mocznicą wykazuje kwasicę metaboliczną (stadium 4 PChN). Ta wysoka częstość występowania i niskie koszty korekty wodorowęglanami otwierają drogę do potencjalnej i interesującej działalności badawczej.

W rzeczywistości przegląd Cochrane Collaboration donosi, że nie ma dowodów na korygowanie kwasicy za pomocą wodorowęglanu sodu u pacjentów przed schyłkową niewydolnością nerek (ESRD) i stwierdza, że ​​konieczne są randomizowane badania kontrolowane (RCT) w celu oceny korzyści i szkodliwości korygowania kwasicy metabolicznej u pacjentów przed ESRD.

W tym samym roku 2009 w literaturze naukowej pojawia się kolejny RCT wykazujący, że podawanie wodorowęglanu sodu, aw konsekwencji korekcja kwasicy, spowalnia postęp CKD i poprawia stan odżywienia u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek w stadium 4-5. To badanie było randomizowane, prospektywne, otwarte, monocentryczne i przeprowadzono je na 134 pacjentach.

Powszechnie wiadomo, że kwasica stymuluje katabolizm białek, przyspiesza utlenianie aminokwasów rozgałęzionych i zmniejsza syntezę białek trzewnych. Znany jest również korzystny wpływ wodorowęglanów w modelach doświadczalnych na szczurach oraz wpływ wyrównania kwasicy na stan odżywienia.

Dostępnych jest mniej informacji na temat możliwości, że korygowanie kwasicy u pacjentów przed ESRD spowalnia śmierć nerek i poprawia wyniki również w przyszłości podczas dializy.

Cytowane powyżej badanie Brito i Ashurst podkreśla, że ​​suplementacja wodorowęglanami (powodującymi wzrost wartości krwi z 20 do 22 mmol/L) spowalnia tempo progresji CKD i poprawia stan odżywienia pacjentów.

Co więcej, niedawno autorka Menon wykazała, że ​​niski poziom wodorowęglanów w surowicy zwiększa ryzyko powikłań, np. śmierć nerek i śmiertelność.

Wreszcie artykuł opublikowany niedawno w Kidney International przedstawił dowody na czynniki patogenetyczne, m.in. endoteliny i hiperaldosteronizmu, które powodowały pogorszenie czynności nerek u szczurów przez obecność kwasicy metabolicznej.

W odpowiedzi na ten artykuł w tym samym numerze Kidney International opublikowano artykuł redakcyjny autorów Sahni, Rosa i Batlle D. z następującym stwierdzeniem:

„Istnieje coraz więcej dowodów na to, że terapia alkaliczna może opóźnić postęp przewlekłej choroby nerek (CKD). Podsumowujemy ostatnie badania i omawiamy mechanizm, dzięki któremu terapia zasadowa może zneutralizować wytwarzanie kwasu związane z typowymi zachodnimi dietami, które wytwarzają kwas. Podkreślamy zasadność stosowania terapii alkalicznej na wczesnym etapie CKD, nawet przy braku jawnej kwasicy metabolicznej, i zachęcamy przemysł farmaceutyczny do opracowania smacznych roztworów zawierających zasady”.

Propozycja badania Z powodów wyjaśnionych powyżej Grupa Robocza ds. Terapii Zachowawczej Przewlekłej Niewydolności Nerek proponuje to kohortowe, randomizowane, kontrolowane, prospektywne, wieloośrodkowe badanie w celu oceny wpływu wyrównania kwasicy na progresję choroby nerek uważanej za śmierć nerek u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek.

Cele:

Głowny cel:

1. Ocena, czy oryginalne działanie oparte na podaniu alkaliów (głównie wodorowęglanu sodu) jest w stanie znacząco zmodyfikować progresję choroby nerek i śmierć nerek oraz zmniejszyć śmiertelność z powodu incydentów sercowo-naczyniowych.
2. Zweryfikowanie, czy terapia wodorowęglanami modyfikuje progresję choroby nerek i śmierć nerek oraz zmniejszenie śmiertelności z powodu incydentów sercowo-naczyniowych u pacjentów z APKD.
3. Weryfikacja, czy terapia wodorowęglanami modyfikuje progresję choroby nerek i śmierć nerek oraz zmniejsza śmiertelność z powodu incydentów sercowo-naczyniowych u pacjentów z cukrzycą.

Inne cele:

Ocena, czy parametry żywieniowe poprawiają się w okresie badania; Aby ocenić ciśnienie krwi (jako wartość bezwzględną i jako wzrost leków przeciwnadciśnieniowych); Ocena wpływu wyrównania kwasicy na obrót kostny (zwapnienia naczyniowe); Ocena zmian w metabolizmie wapnia i fosforu.

Projekt badania Wieloośrodkowe, prospektywne, kohortowe, randomizowane i kontrolowane badanie.

Przydziel losowo 728 pacjentów z CKD-3b i CKD-4: 364 z tych pacjentów zostanie włączonych do grupy badawczej zwanej grupą wodorowęglanową (Bic), w której poziomy wodorowęglanów powinny być utrzymywane > 24 mEq/l; pozostałych 364 pacjentów zostanie włączonych do grupy zwykłego leczenia (no-Bic).

Okres wstępny z jedną wizytą miesięcznie przez 3 miesiące, a następnie 36-miesięczny okres nauki.

Badanych pacjentów należy zrandomizować według płci, cukrzycy i stopnia wydolności nerek (zmierzony klirens kreatyniny między 60 a 30 ml/min, między 30 a 15,

• W przypadku niedokrwistości (Hb 11-12 g/dl; TSAT > 20 %),
• W przypadku nadciśnienia tętniczego (skurczowe ciśnienie krwi (SBP)
• W przypadku hiperlipidemii (cholesterolu o niskiej gęstości (LDL).
• Dla osteodystrofii (fosfatemia 2,7-4,6 mg/dl; kalcemia 8,4-10,2 mg/dl; w CKD-3: parathormon (PTH) 35-70 pg/ml; w CKD-4: PTH 70-110 pg/ml; 25(OH) witamina D > 30 nmol/l).

(Nieosiągnięcie docelowej BPT nie spowoduje wykluczenia, ponieważ scentralizowana randomizacja prawdopodobnie będzie powodem włączania pacjentów o tej samej charakterystyce klinicznej i takim samym leczeniu w okresie obserwacji).

Randomizacja będzie scentralizowana, a pacjenci będą randomizowani na podstawie płci, wieku, cukrzycy, poziomu czynności nerek (mierzonej).

Wszyscy pacjenci otrzymają poradę żywieniowo-dietetyczną polegającą na diecie niskobiałkowej, fosforowo-sodowej.

Czas trwania badania:

3 lata.

Podstawowe punkty końcowe

• Podwojenie kreatyniny

  . Początek dializy

• Śmiertelność z jakiejkolwiek przyczyny

Moc nauki

Do określenia wielkości próby wykorzystano oprogramowanie EAST w wersji 3.1 i uwzględniono następujące założenia:

1. alfa 0,05;
2. moc 0,90;
3. leczenie/nieleczenie 1;
4. utracone w wyniku działań następczych 10 %;
5. Dwustronny test statystyczny z błędem I rodzaju 5%.
6. Moc statystyczna testu równa 80%.

W związku z tym ustalono:

• Liczba wymaganych zdarzeń 194.
• Liczba potrzebnych przedmiotów 728
• Czas trwania studiów 36 miesięcy.

Parametry mierzone co 3-6 miesięcy:

Poziom wodorowęglanów Poziom albumin we krwi, fetuina A, białko C-reaktywne Poziom sodu, potasu, wodorowęglanów, chlorków, poziom homocysteiny we krwi, profil lipidowy Poziom wapnia, fosforu, PTH, fosfatazy alkalicznej we krwi, markery obrotu kostnego Poziomy we krwi kreatynina, mocznik w osoczu, morfologia krwi 24h wydalanie mocznika, 24h wydalanie sodu z moczem, 24h wydalanie białka z moczem, 24h wydalanie kreatyniny z moczem ocena impedancji bioelektrycznej (BIA), masa ciała, ciśnienie krwi, RTG boczne brzucha w kierunku zwapnień naczyń.

Stosowanie leków przeciwnadciśnieniowych i moczopędnych.

Podawanie wodorowęglanów:

Masa cząsteczkowa wodorowęglanu sodu wynosi 84,01. Każdy gram substancji zawiera zatem 11,9 mmol, więc początkowo można podać aż 3-4 gramy, następnie należy dostosować dawkę do poziomu wodorowęglanów we krwi.

Oceny należy dokonywać co dwa miesiące, aby dostosować podawanie wodorowęglanów do stężenia wodorowęglanów we krwi (wartości docelowe >24 e

Podawanie wodorowęglanów należy przerwać, jeśli poziom wodorowęglanów we krwi wynosi > 28 mEq/l.

Ze względów etycznych dopuszcza się częściową korektę kwasicy (do 22 mEq/L) przy stężeniu wodorowęglanów we krwi niższym niż 18 mEq/L.

Celem pracy jest wykazanie, że optymalna korekcja kwasicy mocznicowej (podanie wodorowęglanu sodu lub innego środka alkalizującego, np. cytrynian sodu) zmniejsza śmiertelność nerkową i sercowo-naczyniową.

Wymagania wstępne:

a) narażać pacjenta na niewielkie ryzyko wystąpienia zdarzeń niepożądanych, c) wymagać od pacjentów niewielkiego, ale stałego wysiłku z pewnymi modyfikacjami stylu życia, d) koszty powinny być niskie dla rodziny i instytucji, w której przebywa pacjent leczony. Nie jest wymagany żaden specjalistyczny sprzęt ani kompetencje, dzięki czemu badanie można bez problemu wykonać w dowolnym Oddziale Nefrologii.

---------------------------------------- Aspekty etyczne Lekarz szczegółowo opisze badanie i przeczyta pacjentowi wszystkie informacje dotyczące badania, tak aby on/ będzie miała możliwość poproszenia o dalsze wyjaśnienia.

Następnie pacjent otrzyma Świadomą Zgodę, którą powinien podpisać po zapoznaniu się z całością (patrz załączniki). Dane pacjenta będą rejestrowane, przetwarzane i przechowywane w pełnej zgodzie z przepisami o ochronie danych, w celu zapewnienia bezpieczeństwa i prywatności danych; w przypadku umieszczenia w publikacjach i/lub prezentacji na konferencjach dane zostaną poddane procesowi statycznemu i pozostaną anonimowe.

Statystyka Stosowane będą metody statystyki opisowej i dystrybucyjnej wraz z testami parametrycznymi i nieparametrycznymi. Korelacja liniowa lub test Spearmana posłuży do analizy zależności między dwiema zmiennymi rozpatrywanymi jednocześnie; związek między większą liczbą zmiennych będzie analizowany za pomocą regresji wielokrotnej (liniowej lub logistycznej).