Correctie van metabole acidose bij nierziekte in het eindstadium (ESRD) (UBI)

Grondgedachte:

Chronische nierziekte (CKD) wordt in verband gebracht met een hoge incidentie van mortaliteit en mortaliteit.

In dit opzicht laat de National Health and Nutrition Examination Survey (NANHES) zien dat 19% van de uremische populatie metabole acidose vertoont (CKD stadium 4). Deze hoge prevalentie en de lage kosten van de correctie door bicarbonaat maken de weg vrij voor een potentiële en interessante onderzoeksactiviteit.

In feite meldt een Cochrane Collaboration-review dat er geen bewijs is voor correctie van acidose door natriumbicarbonaat bij patiënten met pre-eindstadium nierziekte (ESRD), en wordt geconcludeerd dat gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's) nodig zijn om de voordelen te evalueren en nadelen van het corrigeren van metabole acidose bij pre-ESRD-patiënten.

In hetzelfde jaar, 2009, verschijnt een andere RCT in de wetenschappelijke literatuur die aantoont dat de toediening van natriumbicarbonaat, en de daaruit voortvloeiende correctie van acidose, de progressie van CKD vertraagt ​​en de voedingsstatus verbetert bij ESRD-patiënten stadia 4-5. Deze studie was gerandomiseerd, prospectief, open-label, monocentrisch en werd uitgevoerd bij 134 patiënten.

Het is bekend dat acidose eiwitkatabolisme stimuleert, vertakte aminozuuroxidatie versnelt en de synthese van viscerale eiwitten vermindert. Ook de gunstige effecten van bicarbonaat in proefmodellen bij ratten en de effecten van het corrigeren van acidose op de voedingstoestand zijn bekend.

Er is minder informatie beschikbaar over de mogelijkheid dat het corrigeren van acidose bij pre-ESRD-patiënten de nierdood vertraagt ​​en de resultaten verbetert, ook in de toekomst, bij dialyse.

De hierboven aangehaalde studie van Brito en Ashurst benadrukt dat suppletie met bicarbonaat (waardoor de bloedwaarde stijgt van 20 naar 22 mmol/L) de progressie van CKD vertraagt ​​en de voedingstoestand van patiënten verbetert.

Bovendien heeft de auteur Menon zeer recent aangetoond dat lage niveaus van serumbicarbonaat het risico op uitkomsten verhogen, b.v. nierdood en mortaliteit.

Ten slotte heeft een artikel dat onlangs op Kidney International is gepubliceerd, de pathogenetische factoren aangetoond, b.v. endotheline en hyperaldosteronisme, die de nierfunctie bij ratten verslechterden door de aanwezigheid van metabole acidose.

Naar aanleiding van dit artikel is een redactioneel commentaar van de auteurs Sahni, Rosa en Batlle D. gepubliceerd over hetzelfde nummer van Kidney International met de volgende verklaring:

"Er is steeds meer bewijs dat therapie met alkali de progressie van chronische nierziekte (CKD) kan vertragen. We vatten recente studies samen en bespreken een mechanisme waardoor alkalische therapie de zuurproductie kan neutraliseren die gepaard gaat met typische westerse diëten, die zuur genereren. We benadrukken de grondgedachte voor het gebruik van alkalitherapie in een vroeg stadium van CKD, zelfs als er geen openlijke metabole acidose is, en we dringen er bij de farmaceutische industrie op aan om smakelijke alkalibevattende oplossingen te ontwikkelen."

Voorstel voor de studie Om de hierboven uiteengezette redenen stelt de Werkgroep van de Conservatieve Therapie voor Chronische Nierinsufficiëntie deze cohort, gerandomiseerde, gecontroleerde, prospectieve, multicentrische studie voor om de effecten van correctie van acidose op de progressie van de nierziekte te evalueren die wordt beschouwd als nierdood bij ESRD-patiënten.

Doelstellingen:

Hoofddoel:

1. Evalueren of een originele actie gebaseerd op de toediening van alkali (voornamelijk natriumbicarbonaat) de progressie van nierziekte en nierdood aanzienlijk kan wijzigen en de mortaliteit als gevolg van cardiovasculaire gebeurtenissen kan verminderen.
2. Om te verifiëren of bicarbonaattherapie de progressie van nierziekte en nierdood beïnvloedt, en om mortaliteit als gevolg van cardiovasculaire gebeurtenissen bij APKD-patiënten te verminderen.
3. Om te verifiëren of bicarbonaattherapie de progressie van nierziekte en nierdood beïnvloedt, en om mortaliteit als gevolg van cardiovasculaire voorvallen bij dianetic-patiënten te verminderen.

Andere doelstellingen:

Om te evalueren of voedingsparameters verbeteren tijdens de studieperiode; Om de bloeddruk te evalueren (als absolute waarde en als verhoging van antihypertensiva); Evalueren hoe de correctie van acidose botvernieuwing beïnvloedt (vasculaire calcificaties); Om veranderingen in het calcium- en fosformetabolisme te evalueren.

Onderzoeksopzet Multicentrisch, prospectief, cohort, gerandomiseerd en gecontroleerd onderzoek.

Randomiseer 728 patiënten met CKD-3b en CKD-4: 364 van deze patiënten zullen worden opgenomen in de studiegroep die Bicarbonaatgroep (Bic) wordt genoemd, waarin de bicarbonaatspiegels > 24 mEq/l moeten worden gehouden; de andere 364 patiënten worden opgenomen in de gebruikelijke behandelingsgroep (no-Bic).

Inloopperiode met één bezoek per maand gedurende 3 maanden, gevolgd door een studieperiode van 36 maanden.

De onderzochte patiënten moeten worden gerandomiseerd naar geslacht, diabetes en niveau van nierfunctie (gemeten klaring van creatinine tussen 60 en 30 ml/min, tussen 30 en 15,

• Voor bloedarmoede (Hb 11-12 g/dl; TSAT > 20 %),
• Voor arteriële hypertensie (systolische bloeddruk (SBP)
• Voor hyperlipidemie (low-density (LDL) cholesterol
• Voor osteodystrofie (fosfatemie 2,7-4,6 mg/dl; calciëmie 8,4-10,2 mg/dl; bij CKD-3: bijschildklierhormoon (PTH) 35-70 pg/ml; in CKD-4: PTH 70-110 pg/ml; 25(OH) vitamine D > 30 nmol/l).

(Het niet behalen van de BPT-doelstelling leidt niet tot uitsluiting, aangezien de gecentraliseerde randomisatie waarschijnlijk de reden zal zijn voor de inschrijving van patiënten met dezelfde klinische kenmerken en dezelfde behandelingen tijdens de follow-upperiode).

Randomisatie wordt gecentraliseerd en patiënten worden gerandomiseerd op basis van geslacht, leeftijd, diabetes, niveaus van nierfunctie (gemeten).

Alle patiënten krijgen een voedings- en dieetadvies dat bestaat uit een eiwitarm, fosfor- en natriumdieet.

Duur van de studie:

3 jaar.

Primaire eindpunten

• Verdubbeling van creatinine

  . Begin van dialyse

• Sterfte door alle oorzaken

Bestudeer kracht

Om de steekproefomvang te bepalen werd EAST-softwareversie 3.1 gebruikt en werden de volgende aannames in aanmerking genomen:

1. alfa 0,05;
2. vermogen 0,90;
3. behandeling/onbehandeling 1;
4. verloren voor follow-up 10 %;
5. Tweezijdige statistische toets met type I fout van 5%.
6. Statistische power van de test gelijk aan 80%.

Daarom werd bepaald:

• Aantal vereiste evenementen 194.
• Aantal benodigde proefpersonen 728
• Studieduur 36 maanden.

Parameters elke 3-6 maanden gemeten:

Bicarbonaatspiegels bloedalbuminespiegels, fetuin-A, C-reactief proteïne bloedspiegels van natrium, kalium, bicarbonaat, chloride, bloedspiegels van homocysteïne, lipidenprofiel bloedspiegels van calcium, fosfor, PTH, alkalische fosfatase, markers voor botomzetting bloedspiegels van creatinine, plasma-ureum, bloedtelling 24 uur urinaire ureumuitscheiding, 24 uur urinaire natriumuitscheiding, 24 u urinaire eiwituitscheiding, 24 urinaire creatinine-uitscheiding bio-elektrische impedantiebeoordeling (BIA), lichaamsgewicht, bloeddruk, laterale abdominale röntgenfoto voor vasculaire verkalking.

Gebruik van antihypertensiva en diuretica.

Toediening van bicarbonaten:

Het molecuulgewicht van natriumbicarbonaat is 84,01. Elke gram stof bevat dus 11,9 mmol, dus aanvankelijk kan zelfs 3-4 gram worden toegediend, daarna moet het worden aangepast aan de bloedspiegel van bicarbonaat.

Er dienen tweemaandelijkse evaluaties te worden uitgevoerd om de toediening van bicarbonaat aan te passen aan de bloedspiegels van bicarbonaat (streefwaarden >24 e

Bicarbonaattoediening moet worden opgeschort als de bloedbicarbonaatspiegels > 28 mEq/L zijn.

Om ethische redenen is gedeeltelijke correctie van acidose toegestaan ​​(tot 22 mEq/L) voor bloedbicarbonaatwaarden lager dan 18 mEq/L.

Het doel van de studie is aan te tonen dat de optimale correctie van uremische acidose (met toediening van natriumbicarbonaat of een ander alkaliserend middel, b.v. natriumcitraat) vermindert nier- en cardiovasculaire mortaliteit.

Vereisten van de studie:

a) om de patiënt bloot te stellen aan lage risico's op ongunstige gebeurtenissen, c) van patiënten wordt een kleine maar constante inspanning gevraagd met enkele aanpassingen in hun levensstijl, d) de kosten moeten laag zijn voor het gezin en voor de instelling waar de patiënt is behandeld. Er zijn geen specifieke apparatuur en competenties vereist, zodat het onderzoek gemakkelijk kan worden uitgevoerd in elke afdeling Nefrologie.

------------------------- Ethische aspecten De arts zal het onderzoek in detail beschrijven en zal alle informatie over het onderzoek aan de patiënt voorlezen zodat hij/ zij zal de gelegenheid hebben om verdere verduidelijking te vragen.

Daarna krijgen de patiënten de geïnformeerde toestemming, die hij/zij dient te ondertekenen nadat hij/zij deze volledig heeft gelezen (zie bijlagen). Patiëntgegevens worden geregistreerd, verwerkt en opgeslagen in volledige overeenstemming met de wetgeving inzake gegevensbescherming, om de veiligheid en privacy van gegevens te waarborgen; indien opgenomen in publicaties en/of gepresenteerd op conferenties, ondergaan gegevens een statisch proces en worden ze anoniem gehouden.

Statistiek Methoden van beschrijvende en distributiestatistieken samen met parametrische en niet-parametrische tests zullen worden toegepast. Lineaire correlatie of de Spearman-test zal worden gebruikt om de relatie tussen twee gelijktijdig beschouwde variabelen te analyseren; de relatie tussen meer variabelen zal worden geanalyseerd met meervoudige regressie (lineair of logistiek).