A metabolikus acidózis korrekciója végstádiumú vesebetegségben (ESRD) (UBI)

Indoklás:

A krónikus vesebetegség (CKD) magas morbilitási és mortalitási gyakorisággal jár.

Ebben a tekintetben a National Health and Nutrition Examination Survey (NANHES) azt mutatja, hogy az urémiás populáció 19%-a metabolikus acidózist (CKD 4. stádium) mutat. Ez a magas elterjedtség és a hidrogén-karbonátos korrekció alacsony költségei megnyitják az utat egy potenciális és érdekes kutatási tevékenység előtt.

Valójában a Cochrane Collaboration áttekintése arról számol be, hogy nincs bizonyíték az acidózis nátrium-hidrogén-karbonáttal történő korrekciójára a pre-end-stádiumú vesebetegségben (ESRD) szenvedő betegeknél, és arra a következtetésre jut, hogy randomizált kontrollált vizsgálatok (RCT) szükségesek az előnyök értékeléséhez és a metabolikus acidózis korrekciójának ártalmai ESRD előtti betegekben.

Ugyanebben az évben, 2009-ben egy másik RCT is megjelenik a tudományos irodalomban, amely azt mutatja, hogy a nátrium-hidrogén-karbonát adagolása és az ebből következő acidózis korrekciója lassítja a CKD progresszióját és javítja a tápláltsági állapotot az ESRD 4-5 stádiumában. Ez a vizsgálat randomizált, prospektív, nyílt, monocentrikus volt, és 134 betegen végezték el.

Köztudott, hogy az acidózis serkenti a fehérjekatabolizmust, felgyorsítja az elágazó láncú aminosav-oxidációt és csökkenti a zsigeri fehérjék szintézisét. Ismeretes a bikarbonát jótékony hatása patkányokon végzett kísérleti modellekben és az acidózis korrekciós hatása a tápláltsági állapotra.

Kevesebb információ áll rendelkezésre arról, hogy a pre-ESRD betegek acidózisának korrekciója lassítja a veseelhalást és javítja a kimeneteleket a jövőben is, dialízis esetén.

Brito és Ashurst fent idézett tanulmánya rávilágít arra, hogy a bikarbonát-kiegészítés (amely a vérérték 20-ról 22 mmol/L-re emelkedését okozza) lassítja a krónikus vesebetegség progresszióját és javítja a betegek tápláltsági állapotát.

Ráadásul a szerző Menon nemrégiben bebizonyította, hogy a szérumbikarbonát alacsony szintje növeli a következmények kockázatát, pl. vesehalál és mortalitás.

Végül a Kidney International-en nemrég megjelent cikk bizonyítékul szolgál a patogenetikai tényezőkre, pl. endotelin és hiperaldoszteronizmus, amelyek a metabolikus acidózis jelenléte miatt rontották a veseműködést patkányokban.

Válaszul erre a cikkre Sahni, Rosa és Batlle D. szerzők vezércikkje jelent meg a Kidney International ugyanabban a számában a következő kijelentéssel:

"Egyre több bizonyíték áll rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy az alkáliterápia késlelteti a krónikus vesebetegség (CKD) progresszióját. Összefoglaljuk a legújabb tanulmányokat, és megvitatjuk azt a mechanizmust, amellyel a lúgterápia semlegesítheti a tipikus nyugati étrendekkel összefüggő savtermelést, amely savat termel. Hangsúlyozzuk az alkáliterápia alkalmazásának indokoltságát a krónikus vesebetegség korai szakaszában, még nyilvánvaló metabolikus acidózis hiányában is, és szorgalmazzuk a gyógyszeripart az ízletes lúgtartalmú oldatok fejlesztésére.

Javaslat a tanulmányra A fent kifejtett okok miatt a krónikus veseelégtelenség konzervatív terápiájával foglalkozó munkacsoport ezt a kohorsz, randomizált, kontrollált, prospektív, multicentrikus vizsgálatot javasolja az acidózis korrekciójának a vesebetegség progressziójára gyakorolt ​​hatásainak értékelésére. vesehalál ESRD betegekben.

Célok:

Fő cél:

1. Annak értékelése, hogy egy lúg (főleg nátrium-hidrogén-karbonát) beadásán alapuló eredeti hatás képes-e jelentősen módosítani a vesebetegség progresszióját és a vesehalálozást, valamint csökkenteni a kardiovaszkuláris események okozta halálozást.
2. Annak igazolása, hogy a bikarbonát terápia módosítja-e a vesebetegség progresszióját és a vesehalálozást, valamint csökkenti a kardiovaszkuláris események okozta mortalitást APKD betegekben.
3. Annak ellenőrzésére, hogy a bikarbonátos terápia módosítja-e a vesebetegség progresszióját és a vesehalálozást, valamint csökkenti a kardiovaszkuláris események okozta mortalitást dianetikus betegeknél.

Egyéb célok:

Annak értékelése, hogy a táplálkozási paraméterek javulnak-e a vizsgálat időtartama alatt; A vérnyomás értékelése (abszolút értékként és a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek növekedéseként); Annak értékelése, hogy az acidózis korrekciója hogyan befolyásolja a csontcserét (érmeszesedés); A kalcium és foszfor anyagcsere változásainak értékelése.

A vizsgálat tervezése Multicentrikus, prospektív, kohorsz, randomizált és kontrollált vizsgálat.

Véletlenszerűvé kell tenni 728 CKD-3b-ben és CKD-4-ben szenvedő beteget: 364 ilyen beteg kerül be a Bicarbonate Group (Bic) nevű vizsgálati csoportba, amelyben a bikarbonát szintjét 24 mekv/l felett kell tartani; a többi 364 beteg a szokásos kezelési csoportba kerül (no-Bic).

Bejáratási időszak havi egyszeri látogatással 3 hónapig, majd 36 hónapos tanulmányi időszak következik.

A vizsgált betegeket véletlenszerűen kell besorolni nem, cukorbetegség és vesefunkció szintje szerint (a mért kreatinin-clearance 60 és 30 ml/perc között, 30 és 15 között,

• Vérszegénység esetén (Hb 11-12 g/dl; TSAT > 20%),
• Az artériás magas vérnyomás (szisztolés vérnyomás (SBP)) kezelésére
• Hiperlipidémia (alacsony sűrűségű (LDL) koleszterin) kezelésére
• Osteodystrophia esetén (foszfatémia 2,7-4,6 mg/dl; calcaemia 8,4-10,2 mg/dl; CKD-3-ban: mellékpajzsmirigy hormon (PTH) 35-70 pg/ml; CKD-4-ben: PTH 70-110 pg/ml; 25(OH) D-vitamin > 30 nmol/l).

(A BPT-cél elérésének elmulasztása nem okoz kizárást, mivel valószínűleg a központosított randomizáció lesz az oka annak, hogy a követési időszakban azonos klinikai jellemzőkkel és kezeléssel rendelkező betegeket vonnak be.

A randomizálás centralizált lesz, és a betegeket nem, életkor, cukorbetegség, vesefunkció szintje (mért) alapján randomizálják.

Minden beteg táplálkozási és diétás tanácsadásban részesül, amely alacsony fehérje-, foszfor- és nátriumtartalmú diétát tartalmaz.

A vizsgálat időtartama:

3 év.

Elsődleges végpontok

• A kreatinin megduplázódása

  . A dialízis kezdete

• Minden ok miatti halálozás

Tanulmányozd az Erőt

A minta méretének meghatározásához az EAST szoftver 3.1-es verzióját használtuk, és a következő feltételezéseket vettük figyelembe:

1. alfa 0,05;
2. teljesítmény 0,90;
3. kezelés/kezeletlen 1;
4. a nyomon követés miatt elveszett 10 %;
5. Kétirányú statisztikai teszt 5%-os I. típusú hibával.
6. A teszt statisztikai ereje 80%.

Ezért elhatározták:

• A szükséges események száma 194.
• A szükséges tantárgyak száma 728
• A tanulmányi idő 36 hónap.

3-6 havonta mért paraméterek:

A bikarbonátszintek a vér albuminszintjét, a fetuin-A-t, a C-reaktív fehérjét a vérben lévő nátrium-, kálium-, bikarbonát-, klorid-, homocisztein-szintet, a vér lipidprofil-szintjét kalcium-, foszfor-, PTH-, alkalikus foszfatáz-szintek, csontcsere-markerek a vérben. kreatinin, plazma karbamid, vérkép 24 óra vizelet karbamid kiválasztás, 24 óra vizelet nátrium kiválasztás, 24 óra vizelet fehérje kiválasztás, 24 vizelet kreatinin kiválasztódás bioelektromos impedancia felmérés (BIA), testtömeg, vérnyomás, oldalsó hasi rtg.

Vérnyomáscsökkentő gyógyszerek és diuretikumok alkalmazása.

A bikarbonátok beadása:

A nátrium-hidrogén-karbonát molekulatömege 84,01. Minden gramm anyag tehát 11,9 mmol-ot tartalmaz, így kezdetben akár 3-4 gramm is beadható, ezt követően a vér bikarbonátszintjének megfelelően kell beállítani.

Az értékeléseket kéthavonta kell elvégezni annak érdekében, hogy a bikarbonát adagolását a vér bikarbonátszintjéhez igazítsák (célértékek >24 e

A bikarbonát adagolását fel kell függeszteni, ha a vér bikarbonát szintje > 28 mekv/l.

Etikai okokból az acidózis részleges korrekciója megengedett (22 mEq/L-ig) 18 mEq/l-nél alacsonyabb vérbikarbonátszint esetén.

A vizsgálat célja annak bemutatása, hogy az urémiás acidózis optimális korrekciója (nátrium-hidrogén-karbonát vagy bármely más lúgosító szer, pl. nátrium-citrát) csökkenti a vese- és kardiovaszkuláris mortalitást.

A tanulmány előfeltételei:

a) a beteget a kedvezőtlen események alacsony kockázatának kitenni, c) a betegektől kis, de állandó erőfeszítést kell kérni bizonyos életmódbeli változtatásokkal, d) a költségek alacsonyak legyenek a család és az intézmény számára kezelt. Nincs szükség speciális felszerelésre és kompetenciákra, így a vizsgálat bármely nefrológiai osztályon könnyen elvégezhető.

------------------------- Etikai szempontok Az orvos részletesen leírja a vizsgálatot, és a vizsgálattal kapcsolatos minden információt felolvas a páciensnek, hogy lehetősége lesz további felvilágosítást kérni.

Ezt követően a betegek megkapják a Tájékoztatott hozzájárulást, amelyet annak végigolvasása után alá kell írniuk (lásd a mellékleteket). A páciens adatainak rögzítése, feldolgozása és tárolása az adatvédelmi jogszabályoknak megfelelően történik, az adatok biztonságának és magánéletének védelme érdekében; publikációkban és/vagy konferenciákon bemutatott adatok statikus folyamaton mennek keresztül, és névtelenek lesznek.

Statisztika A leíró és eloszlási statisztika módszereit paraméteres és nem paraméteres tesztekkel együtt alkalmazzuk. Lineáris korrelációt vagy Spearman-tesztet használunk a két egyidejűleg vizsgált változó közötti kapcsolat elemzésére; a több változó közötti kapcsolatot többszörös (lineáris vagy logisztikus) regresszióval elemezzük.