Korreksjon av metabolsk acidose i sluttstadium nyresykdom (ESRD) (UBI)

Begrunnelse:

Kronisk nyresykdom (CKD) er assosiert med høy forekomst av morbilitet og dødelighet.

I denne forbindelse viser National Health and Nutrition Examination Survey (NANHES) at 19 % av den uremiske befolkningen har metabolsk acidose (CKD stadium 4). Denne høye prevalensen og de lave kostnadene ved korreksjon med bikarbonat baner vei for en potensiell og interessant forskningsaktivitet.

Faktisk rapporterer en Cochrane Collaboration-gjennomgang at det ikke er bevis for korrigering av acidose med natriumbikarbonat hos pasienter med pre-End-Stage Renal Disease (ESRD), og konkluderer med at randomiserte kontrollerte studier (RCT) er nødvendige for å evaluere fordelene og skader ved å korrigere metabolsk acidose hos pasienter før ESRD.

I løpet av samme år, 2009, dukker det opp en annen RCT i den vitenskapelige litteraturen som viser at administrering av natriumbikarbonat, og den påfølgende korreksjon av acidose, bremser utviklingen av CKD og forbedrer ernæringsstatusen hos ESRD-pasienter stadier 4-5. Denne studien var randomisert, prospektiv, åpen, monosentrisk og ble utført på 134 pasienter.

Det er velkjent at acidose stimulerer proteinkatabolisme, akselererer forgrenet aminosyreoksidasjon og reduserer syntesen av viscerale proteiner. De gunstige effektene av bikarbonat i eksperimentelle modeller hos rotter og effektene av å korrigere acidose på ernæringsstatus er også kjent.

Mindre informasjon er tilgjengelig om muligheten for at korrigering av acidose hos pre-ESRD-pasienter bremser nyredøden og forbedrer resultatene også i fremtiden, ved dialyse.

Den ovennevnte studien av Brito og Ashurst fremhever at bikarbonattilskudd (som får blodverdien til å øke fra 20 til 22 mmol/L) bremser progresjonshastigheten av CKD og forbedrer ernæringsstatusen til pasientene.

Dessuten har forfatteren Menon ganske nylig vist at lave nivåer av serumbikarbonat øker risikoen for utfall, f.eks. nyredød og dødelighet.

Endelig har en artikkel nylig publisert på Kidney International bevist de patogenetiske faktorene, f.eks. endotelin og hyperaldosteronisme, som ble forårsaket for å forverre nyrefunksjonen hos rotter ved tilstedeværelse av metabolsk acidose.

Som svar på denne artikkelen har en lederartikkel av forfatterne Sahni, Rosa og Batlle D. blitt publisert i samme utgave av Kidney International med følgende uttalelse:

"Det er økende bevis på at alkaliterapi kan forsinke utviklingen av kronisk nyresykdom (CKD). Vi oppsummerer nyere studier og diskuterer en mekanisme der alkaliterapi kan nøytralisere syreproduksjon assosiert med typiske vestlige dietter, som genererer syre. Vi understreker begrunnelsen for å bruke alkaliterapi tidlig i forløpet av CKD, selv i fravær av åpen metabolsk acidose, og vi oppfordrer den farmasøytiske industrien til å utvikle velsmakende alkaliholdige løsninger."

Forslag til studien Av de grunner som er forklart ovenfor, foreslår arbeidsgruppen for konservativ terapi for kronisk nyresvikt denne kohorten, randomiserte, kontrollerte, prospektive, multisentriske studien for å evaluere effekten av korreksjon av acidose på progresjonen av nyresykdommen som anses som nyredød hos ESRD-pasienter.

Mål:

Hovedoppgave:

1. For å evaluere om en original handling basert på administrering av alkali (hovedsakelig natriumbikarbonat) er i stand til å signifikant modifisere progresjon av nyresykdom og nyredød, og redusere dødelighet på grunn av kardiovaskulære hendelser.
2. For å verifisere om bikarbonatbehandling endrer progresjon av nyresykdom og nyredød, og for å redusere dødelighet på grunn av kardiovaskulære hendelser hos APKD-pasienter.
3. For å verifisere om bikarbonatbehandling endrer progresjon av nyresykdom og nyredød, og for å redusere dødelighet på grunn av kardiovaskulære hendelser hos dianetiske pasienter.

Andre mål:

For å evaluere om ernæringsparametre forbedres i løpet av studieperioden; For å evaluere blodtrykket (som absolutt verdi og som økning i antihypertensiva); For å evaluere hvordan korreksjon av acidose påvirker beinomsetningen (vaskulære forkalkninger); For å evaluere endringer i kalsium- og fosformetabolismen.

Studiedesign Multisentrisk, prospektiv, kohort, randomisert og kontrollert studie.

Randomiser 728 pasienter med CKD-3b og CKD-4: 364 av disse pasientene vil bli inkludert i studiegruppen kalt Bicarbonate Group (Bic), der nivåene av bikarbonat bør holdes > 24 mEq/l; de andre 364 pasientene vil inkluderes i den vanlige behandlingsgruppen (no-Bic).

Innkjøringsperiode med ett besøk per måned i 3 måneder, etterfulgt av en 36 måneders studieperiode.

De undersøkte pasientene må randomiseres etter kjønn, diabetes og nyrefunksjonsnivå (målt clearance av kreatinin mellom 60 og 30 ml/min, mellom 30 og 15,

• For anemi (Hb 11-12 g/dl; TSAT > 20 %),
• For arteriell hypertensjon (systolisk blodtrykk (SBP)
• For hyperlipidemi (low-density (LDL) kolesterol
• For osteodystrofi (fosfatemi 2,7-4,6 mg/dl; kalsemi 8,4-10,2 mg/dl; i CKD-3: parathyroidhormon (PTH) 35-70 pg/ml; i CKD-4: PTH 70-110 pg/ml; 25(OH) vitamin D > 30 nmol/l).

(Hvis man ikke når BPT-målet vil det ikke føre til ekskludering da den sentraliserte randomiseringen trolig vil være årsaken til innrullingen av pasienter som har samme kliniske egenskaper og samme behandlinger i oppfølgingsperioden).

Randomisering vil bli sentralisert og pasienter vil randomiseres på grunnlag av kjønn, alder, diabetes, nivåer av nyrefunksjon (målt).

Alle pasienter vil få en ernærings- og kostholdsveiledning bestående av lavt protein-, fosfor- og natriumdiett.

Studiets varighet:

3 år.

Primære endepunkter

• Dobling av kreatinin

  . Begynnelsen av dialyse

• Dødelighet av alle årsaker

Studiekraft

For å bestemme prøvestørrelsen ble det brukt EAST-programvareversjon 3.1 og vurderte følgende forutsetninger:

1. alfa 0,05;
2. effekt 0,90;
3. behandling/ubebehandling 1;
4. tapte til oppfølging 10 %;
5. Tosidig statistisk test med type I feil på 5 %.
6. Testens statistiske styrke lik 80%.

Derfor ble det bestemt:

• Antall påkrevde arrangementer 194.
• Antall emner som trengs 728
• Studietid 36 måneder.

Parametre målt hver 3.-6. måned:

Bikarbonatnivåer blodalbuminnivåer, fetuin-A, C-reaktivt protein blodnivåer av natrium, kalium, bikarbonat, klorid, blodnivåer av homocystein, lipidprofil blodnivåer av kalsium, fosfor, PTH, alkalisk fosfatase, beinomsetningsmarkører blodnivåer av kreatinin, plasma urea, blodtelling 24 timer urin urea utskillelse, 24 timer urin natrium utskillelse, 24 timer urin protein utskillelse, 24 urin kreatinin utskillelse bioelektrisk impedans vurdering (BIA), kroppsvekt, blodtrykk, Lateral abdominal røntgen for vaskulær forkalkning.

Bruk av antihypertensiva og diuretika.

Administrering av bikarbonater:

Molekylvekten til natriumbikarbonat er 84,01. Hvert gram stoff inneholder derfor 11,9 mmol, så i utgangspunktet kan så mye som 3-4 gram administreres, deretter må det justeres i henhold til blodnivået av bikarbonat.

Evalueringer bør gjøres annenhver måned for å justere administreringen av bikarbonat i henhold til blodnivåer av bikarbonat (målverdier >24 e

Bikarbonatadministrasjonen bør avbrytes hvis blodets bikarbonatnivå er > 28 mEq/L.

Av etiske grunner er delvis korreksjon av acidose tillatt (opptil 22 mEq/L) for blodbikarbonatnivåer lavere enn 18 mEq/L.

Målet med studien er å demonstrere at den optimale korrigeringen av uremisk acidose (med administrering av natriumbikarbonat eller et hvilket som helst annet alkaliserende middel, f.eks. natriumsitrat) reduserer nyre- og kardiovaskulær dødelighet.

Forutsetninger for studiet:

a) for å utsette pasienten for lav risiko for ugunstige hendelser, c) pasienter vil bli bedt om en liten, men konstant innsats med noen endringer i livsstilen, d) kostnadene bør være lave for familien og for institusjonen der pasienten er behandlet. Ingen spesifikt utstyr og kompetanse er nødvendig, slik at studien enkelt kan utføres i enhver nefrologisk avdeling.

-------------------------- Etiske aspekter Legen vil beskrive studien i detalj og vil lese all informasjon om studien for pasienten slik at han/ hun vil ha mulighet til å be om ytterligere avklaringer.

Deretter vil pasientene få det informerte samtykket, som han/hun skal signere etter å ha lest det hele (se vedlegg). Pasientens data vil bli registrert, behandlet og lagret i fullstendig overensstemmelse med databeskyttelseslovene, for å ivareta sikkerheten og personvernet til data; hvis inkludert i publikasjoner og/eller presentert på konferanser, vil data gjennomgå en statisk prosess og holdes anonyme.

Statistikk Metoder for beskrivende og distribusjonsstatistikk sammen med parametriske og ikke-parametriske tester vil bli brukt. Lineær korrelasjon eller Spearman-testen vil bli brukt til å analysere forholdet mellom to variabler som vurderes samtidig; forholdet mellom flere variabler vil bli analysert med multippel regresjon (lineær eller logistisk).