Correção da acidose metabólica na doença renal terminal (ESRD) (UBI)

Justificativa:

A Doença Renal Crônica (DRC) está associada a uma alta incidência de morbidade e mortalidade.

A esse respeito, a Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição (NANHES) mostra que 19% da população urêmica apresenta acidose metabólica (DRC estágio 4). Essa alta prevalência e os baixos custos da correção pelo bicarbonato abrem caminho para uma potencial e interessante atividade de pesquisa.

De fato, uma revisão da Cochrane Collaboration relata que não há evidência para correção de acidose por bicarbonato de sódio em pacientes com doença renal pré-estágio terminal (ESRD), e conclui que ensaios clínicos randomizados (RCTs) são necessários para avaliar os benefícios e danos da correção da acidose metabólica em pacientes pré-ESRD.

No mesmo ano de 2009, outro ECR aparece na literatura científica mostrando que a administração de bicarbonato de sódio, e a consequente correção da acidose, retarda a progressão da DRC e melhora o estado nutricional em pacientes com insuficiência renal terminal estágios 4-5. Este estudo foi randomizado, prospectivo, aberto, monocêntrico e foi conduzido em 134 pacientes.

É bem conhecido que a acidose estimula o catabolismo protéico, acelera a oxidação de aminoácidos de cadeia ramificada e reduz a síntese de proteínas viscerais. Também são conhecidos os efeitos benéficos do bicarbonato em modelos experimentais em ratos e os efeitos da correção da acidose sobre o estado nutricional.

Há menos informações disponíveis sobre a possibilidade de que a correção da acidose em pacientes pré-DRT retarde a morte renal e melhore os resultados também no futuro, em diálise.

O estudo de Brito e Ashurst citado acima destaca que a suplementação de bicarbonato (que faz com que o valor sanguíneo aumente de 20 para 22 mmol/L) retarda a taxa de progressão da DRC e melhora o estado nutricional dos pacientes.

Além disso, muito recentemente o autor Menon demonstrou que baixos níveis de bicarbonato sérico aumentam o risco de resultados, por exemplo, morte renal e mortalidade.

Por fim, um artigo publicado recentemente no Kidney International colocou em evidência os fatores patogenéticos, por ex. endotelina e hiperaldosteronismo, que pioraram a função renal em ratos pela presença de acidose metabólica.

Em resposta a este artigo, um editorial dos autores Sahni, Rosa e Batlle D. foi publicado na mesma edição da Kidney International com a seguinte declaração:

"Há evidências crescentes de que a terapia alcalina pode retardar a progressão da doença renal crônica (DRC). Resumimos estudos recentes e discutimos um mecanismo pelo qual a terapia alcalina pode neutralizar a produção de ácido associada a dietas ocidentais típicas, que geram ácido. Enfatizamos a justificativa para o uso da terapia alcalina no início do curso da DRC, mesmo na ausência de acidose metabólica evidente, e instamos a indústria farmacêutica a desenvolver soluções palatáveis ​​contendo álcalis."

Proposta do estudo Pelos motivos expostos acima, o Grupo de Trabalho da Terapia Conservadora da Insuficiência Renal Crônica propõe este estudo de coorte, randomizado, controlado, prospectivo, multicêntrico para avaliar os efeitos da correção da acidose na progressão da doença renal considerada como morte renal em pacientes com insuficiência renal terminal.

Objetivos.

Objetivo principal:

1. Avaliar se uma ação original baseada na administração de álcalis (principalmente bicarbonato de sódio) é capaz de modificar significativamente a progressão da doença renal, a morte renal e reduzir a mortalidade por eventos cardiovasculares.
2. Verificar se a terapia com bicarbonato modifica a progressão da doença renal e a morte renal e reduz a mortalidade por eventos cardiovasculares em pacientes com APKD.
3. Verificar se a terapia com bicarbonato modifica a progressão da doença renal e a morte renal e reduz a mortalidade por eventos cardiovasculares em pacientes dianéticos.

Outros objetivos:

Avaliar se os parâmetros nutricionais melhoraram durante o período de estudo; Avaliar a pressão arterial (como valor absoluto e como aumento de drogas anti-hipertensivas); Avaliar como a correção da acidose influencia o turnover ósseo (calcificações vasculares); Avaliar alterações no metabolismo do cálcio e do fósforo.

Desenho do estudo Estudo multicêntrico, prospectivo, de coorte, randomizado e controlado.

Randomizar 728 pacientes com DRC-3b e DRC-4: 364 desses pacientes serão incluídos no grupo de estudo denominado Grupo Bicarbonato (Bic), no qual os níveis de bicarbonato devem ser mantidos > 24 mEq/l; os outros 364 pacientes serão incluídos no Grupo de Tratamento Habitual (no-Bic).

Período inicial com uma visita por mês durante 3 meses, seguido por um período de estudo de 36 meses.

Os pacientes investigados devem ser randomizados por sexo, diabetes e nível de função renal (Depuração de Creatinina medida entre 60 e 30 ml/min, entre 30 e 15,

• Para anemia (Hb 11-12 g/dl; TSAT > 20%),
• Para hipertensão arterial (pressão arterial sistólica (PAS)
• Para hiperlipidemia (colesterol de baixa densidade (LDL)
• Para osteodistrofia (fosfatemia 2,7-4,6 mg/dl; calcemia 8,4-10,2 mg/dl; na DRC-3: paratormônio (PTH) 35-70 pg/ml; em CKD-4: PTH 70-110 pg/ml; 25(OH) vitamina D > 30 nmol/l).

(A falha em atingir a meta de BPT não causará exclusão, pois a randomização centralizada provavelmente será o motivo da inclusão de pacientes com as mesmas características clínicas e os mesmos tratamentos durante o período de acompanhamento).

A randomização será centralizada e os pacientes serão randomizados com base no sexo, idade, diabetes, níveis de função renal (medidos).

Todos os pacientes receberão um aconselhamento nutricional e dietético que consiste em uma dieta pobre em proteínas, fósforo e sódio.

Duração do estudo:

3 anos.

Endpoints primários

• Duplicação da Creatinina

  . Início da diálise

• Mortalidade por todas as causas

poder de estudo

Para determinar o tamanho da amostra foi utilizado o software EAST versão 3.1 e considerado os seguintes pressupostos:

1. alfa 0,05;
2. potência 0,90;
3. tratamento/destratamento 1;
4. perdido para acompanhamento 10%;
5. Teste estatístico bicaudal com erro tipo I de 5%.
6. Poder estatístico do teste igual a 80%.

Portanto, foi determinado:

• Número de eventos necessários 194.
• Número de disciplinas necessárias 728
• Duração do estudo 36 meses.

Parâmetros medidos a cada 3-6 meses:

Níveis de bicarbonato, níveis de albumina no sangue, fetuína-A, proteína C reativa, níveis sanguíneos de sódio, potássio, bicarbonato, cloreto, níveis sanguíneos de homocisteína, perfil lipídico, níveis sanguíneos de cálcio, fósforo, PTH, fosfatase alcalina, marcadores de renovação óssea, níveis sanguíneos de creatinina, uréia plasmática, hemograma excreção urinária de uréia 24h, excreção urinária de sódio 24h, excreção urinária de proteínas 24h, excreção urinária de creatinina 24h avaliação bioimpedância elétrica (BIA), peso corporal, pressão arterial, radiografia abdominal lateral para calcificação vascular.

Uso de anti-hipertensivos e diuréticos.

Administração de bicarbonatos:

O peso molecular do bicarbonato de sódio é 84,01. Cada grama de substância contém, portanto, 11,9 mmol, portanto, inicialmente podem ser administrados até 3-4 gramas, posteriormente deve ser ajustado de acordo com o nível de bicarbonato no sangue.

As avaliações devem ser feitas bimestralmente para ajustar a administração de bicarbonato de acordo com os níveis sanguíneos de bicarbonato (valores-alvo >24 e

A administração de bicarbonato deve ser suspensa se os níveis de bicarbonato no sangue forem > 28 mEq/L.

Por razões éticas, a correção parcial da acidose é permitida (até 22 mEq/L) para níveis de bicarbonato no sangue inferiores a 18 mEq/L.

O objetivo do estudo é demonstrar que a correção ideal da acidose urêmica (com administração de bicarbonato de sódio ou de qualquer outro agente alcalinizante, por ex. citrato de sódio) reduz a mortalidade renal e cardiovascular.

Pré-requisitos do estudo:

a) expor o paciente a baixos riscos de eventos desfavoráveis, c) será solicitado ao paciente um esforço pequeno, mas constante, com algumas modificações em seu estilo de vida, d) os custos devem ser baixos para a família e para a instituição onde o paciente está tratado. Não são necessários equipamentos e competências específicas, pelo que o estudo pode ser facilmente realizado em qualquer Divisão de Nefrologia.

------------------------- Aspectos éticos O médico descreverá detalhadamente o estudo e lerá todas as informações referentes ao estudo ao paciente para que ele/ ela terá a oportunidade de solicitar qualquer esclarecimento adicional.

A seguir, será entregue ao paciente o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, que deverá assinar após a leitura do mesmo (vide anexos). Os dados do paciente serão registrados, processados ​​e armazenados em total conformidade com as leis de proteção de dados, a fim de salvaguardar a segurança e privacidade dos dados; se incluídos em publicações e/ou apresentados em conferências, os dados passarão por um tratamento estático e serão mantidos no anonimato.

Estatística Serão aplicados métodos de estatística descritiva e de distribuição juntamente com testes paramétricos e não paramétricos. A correlação linear ou teste de Spearman será utilizada para analisar a relação entre duas variáveis ​​consideradas simultaneamente; a relação entre mais variáveis ​​será analisada com regressão múltipla (linear ou logística).