Corrección de acidosis metabólica en enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) (UBI)

Razón fundamental:

La Enfermedad Renal Crónica (ERC) se asocia con una alta incidencia de morbilidad y mortalidad.

Al respecto, la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NANHES) muestra que el 19% de la población urémica presenta acidosis metabólica (ERC estadio 4). Esta alta prevalencia y los bajos costes de la corrección por bicarbonato abren el camino a una potencial e interesante actividad investigadora.

De hecho, una revisión de la Colaboración Cochrane informa que no hay evidencia para la corrección de la acidosis con bicarbonato de sodio en pacientes con enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) y concluye que se necesitan ensayos controlados aleatorios (ECA) para evaluar los beneficios y daños de corregir la acidosis metabólica en pacientes pre-ESRD.

Durante el mismo año 2009, aparece en la literatura científica otro ECA que demuestra que la administración de bicarbonato de sodio, y la consiguiente corrección de la acidosis, frena la progresión de la ERC y mejora el estado nutricional en pacientes con IRCT estadios 4-5. Este estudio fue aleatorizado, prospectivo, abierto, monocéntrico y se realizó en 134 pacientes.

Es bien sabido que la acidosis estimula el catabolismo proteico, acelera la oxidación de aminoácidos de cadena ramificada y reduce la síntesis de proteínas viscerales. También se conocen los efectos beneficiosos del bicarbonato en modelos experimentales en ratas y los efectos de la corrección de la acidosis sobre el estado nutricional.

Hay menos información disponible sobre la posibilidad de que la corrección de la acidosis en pacientes pre-ESRD retrase la muerte renal y mejore los resultados también en el futuro, en diálisis.

El estudio de Brito y Ashurst citado anteriormente destaca que la suplementación con bicarbonato (que hace que el valor en sangre aumente de 20 a 22 mmol/L) ralentiza la tasa de progresión de la ERC y mejora el estado nutricional de los pacientes.

Además, muy recientemente, el autor Menon ha demostrado que los niveles bajos de bicarbonato sérico aumentan el riesgo de resultados, p. muerte y mortalidad renal.

Finalmente, un artículo publicado recientemente en Kidney International ha puesto en evidencia los factores patogénicos, p. endotelina e hiperaldosteronismo, que empeoraron la función renal en ratas por la presencia de acidosis metabólica.

En respuesta a este artículo, se ha publicado un editorial de los autores Sahni, Rosa y Batlle D. en el mismo número de Kidney International con la siguiente declaración:

"Cada vez hay más pruebas de que la terapia con álcalis puede retrasar la progresión de la enfermedad renal crónica (ERC). Resumimos estudios recientes y discutimos un mecanismo por el cual la terapia alcalina puede neutralizar la producción de ácido asociada con las dietas occidentales típicas, que generan ácido. Hacemos hincapié en la justificación del uso de la terapia alcalina en las primeras etapas del curso de la ERC, incluso en ausencia de acidosis metabólica manifiesta, e instamos a la industria farmacéutica a desarrollar soluciones que contengan álcali agradables".

Propuesta de estudio Por las razones explicadas anteriormente, el Grupo de Trabajo de Terapia Conservadora de la Insuficiencia Renal Crónica propone este estudio de cohortes, aleatorizado, controlado, prospectivo, multicéntrico para evaluar los efectos de la corrección de la acidosis en la progresión de la enfermedad renal considerada como muerte renal en pacientes con ESRD.

Objetivos:

Objetivo principal:

1. Evaluar si una acción original basada en la administración de álcali (principalmente bicarbonato de sodio) es capaz de modificar significativamente la progresión de la enfermedad renal, la muerte renal y reducir la mortalidad por eventos cardiovasculares.
2. Verificar si la terapia con bicarbonato modifica la progresión de la enfermedad renal y la muerte renal, y reduce la mortalidad por eventos cardiovasculares en pacientes con APKD.
3. Verificar si la terapia con bicarbonato modifica la progresión de la enfermedad renal y la muerte renal, y reduce la mortalidad por eventos cardiovasculares en pacientes dianéticos.

Otros objetivos:

Evaluar si los parámetros nutricionales mejoran durante el período de estudio; Para evaluar la presión arterial (como valor absoluto y como aumento de fármacos antihipertensivos); Evaluar cómo la corrección de la acidosis influye en el recambio óseo (calcificaciones vasculares); Evaluar los cambios en el metabolismo del calcio y el fósforo.

Diseño del estudio Estudio multicéntrico, prospectivo, de cohortes, aleatorizado y controlado.

Aleatorizar 728 pacientes con ERC-3b y ERC-4: 364 de estos pacientes serán incluidos en el grupo de estudio denominado Grupo Bicarbonato (Bic), en el que se deben mantener niveles de bicarbonato > 24 mEq/l; los otros 364 pacientes serán incluidos en el Grupo de Tratamiento Habitual (no-Bic).

Período de preinclusión con una visita al mes durante 3 meses, seguido de un período de estudio de 36 meses.

Los pacientes investigados deben ser aleatorizados por sexo, diabetes y nivel de función renal (aclaramiento de creatinina medido entre 60 y 30 ml/min, entre 30 y 15,

• Para anemia (Hb 11-12 g/dl; TSAT > 20 %),
• Para la hipertensión arterial (presión arterial sistólica (PAS)
• Para la hiperlipidemia (colesterol de baja densidad (LDL)
• Para osteodistrofia (fosfatemia 2,7-4,6 mg/dl; calcemia 8,4-10,2 mg/dl; en ERC-3: hormona paratiroidea (PTH) 35-70 pg/ml; en ERC-4: PTH 70-110 pg/ml; 25(OH) vitamina D > 30 nmol/l).

(El hecho de no alcanzar el objetivo de BPT no supondrá la exclusión, ya que la aleatorización centralizada probablemente será el motivo de la inclusión de pacientes que tengan las mismas características clínicas y los mismos tratamientos durante el período de seguimiento).

La aleatorización será centralizada y los pacientes serán aleatorizados en función del sexo, la edad, la diabetes y los niveles de función renal (medida).

A todos los pacientes se les proporcionará un asesoramiento nutricional y dietético consistente en una dieta baja en proteínas, fósforo y sodio.

Duración del estudio:

3 años.

Puntos finales primarios

• Duplicación de creatinina

  . Comienzo de la diálisis

• Mortalidad por cualquier causa

poder de estudio

Para determinar el tamaño de la muestra se utilizó el software EAST versión 3.1 y se consideraron los siguientes supuestos:

1. alfa 0,05;
2. potencia 0,90;
3. tratamiento/sin tratamiento 1;
4. perdido durante el seguimiento 10 %;
5. Prueba estadística de dos colas con error tipo I del 5%.
6. Poder estadístico de la prueba igual al 80%.

Por lo tanto, se determinó:

• Número de eventos requeridos 194.
• Número de sujetos necesarios 728
• Duración del estudio 36 meses.

Parámetros medidos cada 3-6 meses:

Niveles de bicarbonato niveles de albúmina en sangre, fetuin-A, proteína C reactiva niveles de sodio, potasio, bicarbonato, cloruro en sangre, niveles de homocisteína en sangre, perfil de lípidos niveles de calcio en sangre, fósforo, PTH, fosfatasa alcalina, marcadores de recambio óseo niveles de sangre de creatinina, urea plasmática, hemograma, excreción de urea en orina de 24 horas, excreción de sodio en orina de 24 horas, excreción de proteínas en orina de 24 horas, excreción de creatinina en orina de 24 horas, evaluación de impedancia bioeléctrica (BIA), peso corporal, presión arterial, radiografía abdominal lateral para calcificación vascular.

Uso de medicamentos antihipertensivos y diuréticos.

Administración de bicarbonatos:

El peso molecular del bicarbonato de sodio es 84,01. Por lo tanto, cada gramo de sustancia contiene 11,9 mmol, por lo que inicialmente se pueden administrar hasta 3-4 gramos, luego se debe ajustar de acuerdo con el nivel de bicarbonato en sangre.

Se deben realizar evaluaciones bimestrales para ajustar la administración de bicarbonato según los niveles de bicarbonato en sangre (valores objetivo >24 e

La administración de bicarbonato debe suspenderse si los niveles de bicarbonato en sangre son > 28 mEq/L.

Por razones éticas, se permite la corrección parcial de la acidosis (hasta 22 mEq/L) para niveles de bicarbonato en sangre inferiores a 18 mEq/L.

El objetivo del estudio es demostrar que la corrección óptima de la acidosis urémica (con la administración de bicarbonato de sodio o de cualquier otro agente alcalinizante, p. citrato de sodio) reduce la mortalidad renal y cardiovascular.

Requisitos previos del estudio:

a) exponer al paciente a bajos riesgos de eventos desfavorables, c) se le pedirá a los pacientes un esfuerzo pequeño pero constante con algunas modificaciones en su estilo de vida, d) los costos deben ser bajos para la familia y para la institución donde se encuentra el paciente tratado No se requieren equipos ni competencias específicas, por lo que el estudio se puede realizar fácilmente en cualquier Servicio de Nefrología.

------------------------- Aspectos éticos El médico describirá detalladamente el estudio y leerá toda la información relativa al estudio al paciente para que ella tendrá la oportunidad de pedir más aclaraciones.

Posteriormente, se entregará al paciente el Consentimiento Informado, el cual deberá firmar luego de leerlo en su totalidad (ver anexos). Los datos del paciente se registrarán, procesarán y almacenarán de acuerdo con las leyes de protección de datos, para salvaguardar la seguridad y privacidad de los datos; si se incluyen en publicaciones y/o se presentan en congresos, los datos se someterán a un proceso estático y se mantendrán anónimos.

Estadísticas Se aplicarán métodos de estadística descriptiva y de distribución junto con pruebas paramétricas y no paramétricas. Se utilizará la correlación lineal o la prueba de Spearman para analizar la relación entre dos variables consideradas simultáneamente; la relación entre más variables se analizará con regresión múltiple (lineal o logística).