Коррекция метаболического ацидоза при терминальной стадии почечной недостаточности (ТПН) (UBI)

Обоснование:

Хроническая болезнь почек (ХБП) связана с высокой заболеваемостью и смертностью.

В связи с этим Национальное обследование состояния здоровья и питания (NANHES) показывает, что у 19% уремического населения имеется метаболический ацидоз (стадия 4 ХБП). Эта высокая распространенность и низкие затраты на коррекцию бикарбонатом открывают путь для потенциальной и интересной исследовательской деятельности.

Фактически, в обзоре Cochrane Collaboration сообщается, что нет никаких доказательств для коррекции ацидоза бикарбонатом натрия у пациентов с почечной недостаточностью до конечной стадии (ESRD), и делается вывод о том, что рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) необходимы для оценки преимуществ и Вред коррекции метаболического ацидоза у пациентов до ТХПН.

В том же 2009 году в научной литературе появилось еще одно РКИ, показывающее, что введение бикарбоната натрия и последующая коррекция ацидоза замедляют прогрессирование ХБП и улучшают нутритивный статус у пациентов с ХПН 4-5 стадии. Это исследование было рандомизированным, проспективным, открытым, моноцентрическим и было проведено на 134 пациентах.

Хорошо известно, что ацидоз стимулирует катаболизм белков, ускоряет окисление аминокислот с разветвленной цепью и снижает синтез висцеральных белков. Также известны положительные эффекты бикарбоната в экспериментальных моделях на крысах и влияние коррекции ацидоза на нутритивный статус.

Меньше информации доступно о возможности того, что коррекция ацидоза у пациентов до терминальной стадии почечной недостаточности замедляет почечную смерть и улучшает исходы также и в будущем при диализе.

В приведенном выше исследовании Brito и Ashurst подчеркивается, что добавление бикарбоната (которое вызывает повышение уровня в крови с 20 до 22 ммоль/л) замедляет скорость прогрессирования ХБП и улучшает нутриционный статус пациентов.

Более того, совсем недавно автор Menon продемонстрировал, что низкий уровень бикарбоната в сыворотке увеличивает риск исходов, например, почечная смерть и смертность.

Наконец, статья, недавно опубликованная в Kidney International, свидетельствует о патогенетических факторах, т.е. эндотелина и гиперальдостеронизма, которые были вызваны ухудшением функции почек у крыс из-за наличия метаболического ацидоза.

В ответ на эту статью в том же номере Kidney International была опубликована редакционная статья авторов Сахни, Розы и Батлле Д. со следующим заявлением:

«Появляется все больше доказательств того, что щелочная терапия может замедлить прогрессирование хронической болезни почек (ХБП). Мы подводим итоги недавних исследований и обсуждаем механизм, с помощью которого щелочная терапия может нейтрализовать выработку кислоты, связанную с типичной западной диетой, которая вырабатывает кислоту. Мы подчеркиваем целесообразность использования щелочной терапии на ранних стадиях ХБП, даже при отсутствии явного метаболического ацидоза, и призываем фармацевтическую промышленность разработать приемлемые щелочесодержащие растворы».

Предложение для исследования По причинам, изложенным выше, Рабочая группа по консервативной терапии хронической почечной недостаточности предлагает это когортное, рандомизированное, контролируемое, проспективное, многоцентровое исследование для оценки влияния коррекции ацидоза на прогрессирование заболевания почек, рассматриваемого как почечная смерть у больных ХПН.

Цели:

Главная цель:

1. Оценить, способно ли оригинальное действие, основанное на введении щелочи (главным образом бикарбоната натрия), значительно изменить прогрессирование почечной недостаточности и почечной смерти, а также снизить смертность от сердечно-сосудистых осложнений.
2. Проверить, влияет ли бикарбонатная терапия на прогрессирование почечной недостаточности и почечную смерть, а также снизить смертность от сердечно-сосудистых событий у пациентов с почечной недостаточностью.
3. Проверить, влияет ли бикарбонатная терапия на прогрессирование почечной недостаточности и почечную смерть, а также снизить смертность от сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с диабетом.

Другие цели:

Оценить, улучшаются ли параметры питания в период исследования; Оценить артериальное давление (по абсолютной величине и по повышению на фоне гипотензивных препаратов); Оценить, как коррекция ацидоза влияет на метаболизм костной ткани (кальцинаты сосудов); Оценить изменения кальциево-фосфорного обмена.

Дизайн исследования Многоцентровое, проспективное, когортное, рандомизированное и контролируемое исследование.

Рандомизировать 728 пациентов с ХБП-3b и ХБП-4: 364 из этих пациентов будут включены в группу исследования, называемую бикарбонатной группой (Бик), в которой уровень бикарбоната должен поддерживаться > 24 мЭкв/л; остальные 364 пациента будут включены в группу обычного лечения (без Bic).

Вводной период с одним посещением в месяц в течение 3 месяцев, за которым следует 36-месячный период обучения.

Исследуемые пациенты должны быть рандомизированы по полу, диабету и уровню почечной функции (измеренный клиренс креатинина от 60 до 30 мл/мин, от 30 до 15,

• При анемии (Hb 11-12 г/дл; TSAT > 20 %),
• При артериальной гипертензии (систолическое артериальное давление (САД)
• При гиперлипидемии (холестерин низкой плотности (ЛПНП)
• При остеодистрофии (фосфатемия 2,7-4,6 мг/дл; кальциемия 8,4-10,2 мг/дл). мг/дл; при ХБП-3: паратиреоидный гормон (ПТГ) 35-70 пг/мл; при ХБП-4: ПТГ 70-110 пг/мл; 25(OH) витамина D > 30 нмоль/л).

(Недостижение целевого уровня BPT не приведет к исключению, поскольку централизованная рандомизация, вероятно, будет причиной включения пациентов с одинаковыми клиническими характеристиками и одинаковым лечением в течение периода наблюдения).

Рандомизация будет централизованной, и пациенты будут рандомизированы на основе пола, возраста, диабета, уровня почечной функции (измерения).

Всем пациентам будет предоставлена ​​консультация по питанию и диете, состоящая из диеты с низким содержанием белка, фосфора и натрия.

Продолжительность исследования:

3 года.

Основные конечные точки

• Удвоение креатинина

  . Начало диализа

• Смертность от всех причин

Учебная мощность

Для определения размера выборки использовалось программное обеспечение EAST версии 3.1 и учитывались следующие допущения:

1. альфа 0,05;
2. мощность 0,90;
3. обработка/необработка 1;
4. потеряны для последующего наблюдения 10 %;
5. Двусторонний статистический тест с ошибкой I рода 5%.
6. Статистическая мощность теста равна 80%.

Поэтому было определено:

• Количество требуемых событий 194.
• Необходимое количество предметов 728
• Срок обучения 36 месяцев.

Параметры, измеряемые каждые 3-6 месяцев:

Уровень бикарбоната в крови уровень альбумина, фетуина-А, С-реактивного белка уровень в крови натрия, калия, бикарбоната, хлорида уровень гомоцистеина в крови, липидный профиль уровень в крови кальция, фосфора, паратгормона, щелочной фосфатазы, маркеры костного метаболизма уровень в крови креатинин, мочевина плазмы, анализ крови 24-часовая экскреция мочевины с мочой, 24-часовая экскреция натрия с мочой, 24-часовая экскреция белка с мочой, 24-часовая экскреция креатинина с мочой оценка биоэлектрического импеданса (BIA), масса тела, артериальное давление, боковая рентгенография брюшной полости на предмет кальцификации сосудов.

Использование антигипертензивных препаратов и диуретиков.

Введение бикарбонатов:

Молекулярная масса бикарбоната натрия составляет 84,01. Таким образом, каждый грамм вещества содержит 11,9 ммоль, поэтому первоначально можно вводить до 3-4 граммов, в дальнейшем его необходимо корректировать в соответствии с уровнем бикарбоната в крови.

Оценки следует проводить раз в два месяца, чтобы скорректировать введение бикарбоната в соответствии с уровнем бикарбоната в крови (целевые значения > 24 e).

Введение бикарбоната следует приостановить, если уровень бикарбоната в крови > 28 мЭкв/л.

По этическим соображениям допускается частичная коррекция ацидоза (до 22 мэкв/л) при уровне бикарбоната крови ниже 18 мэкв/л.

Цель исследования — продемонстрировать, что оптимальная коррекция уремического ацидоза (путем введения бикарбоната натрия или любого другого подщелачивающего агента, напр. цитрат натрия) снижает почечную и сердечно-сосудистую смертность.

Предпосылки исследования:

а) подвергать пациента низкому риску неблагоприятных событий, в) от пациентов потребуется небольшое, но постоянное усилие с некоторыми изменениями в их образе жизни, г) затраты должны быть низкими для семьи и для учреждения, в котором находится пациент обработанный. Не требуется специального оборудования и компетенций, поэтому исследование можно легко провести в любом отделении нефрологии.

------------------------- Этические аспекты Врач подробно опишет исследование и прочитает пациенту всю информацию, касающуюся исследования, чтобы он/ у нее будет возможность запросить любые дополнительные разъяснения.

После этого пациентам будет предоставлено Информированное согласие, которое они должны подписать после прочтения (см. приложения). Данные пациента будут записываться, обрабатываться и храниться в полном соответствии с законами о защите данных, чтобы гарантировать безопасность и конфиденциальность данных; если данные будут включены в публикации и/или представлены на конференциях, они будут подвергаться статической обработке и будут храниться анонимно.

Статистика Будут применяться методы описательной статистики и статистики распределения вместе с параметрическими и непараметрическими тестами. Линейная корреляция или критерий Спирмена будут использоваться для анализа взаимосвязи между двумя переменными, рассматриваемыми одновременно; взаимосвязь между большим количеством переменных будет проанализирована с помощью множественной регрессии (линейной или логистической).