Korrektion af metabolisk acidose i slutstadiet af nyresygdom (ESRD) (UBI)

Begrundelse:

Kronisk nyresygdom (CKD) er forbundet med en høj forekomst af morbilitet og dødelighed.

I denne henseende viser National Health and Nutrition Examination Survey (NANHES), at 19 % af den uremiske befolkning har metabolisk acidose (CKD stadium 4). Denne høje prævalens og de lave omkostninger ved korrektion med bikarbonat baner vejen for en potentiel og interessant forskningsaktivitet.

Faktisk rapporterer en Cochrane Collaboration-gennemgang, at der ikke er beviser for korrektion af acidose med natriumbicarbonat hos patienter med præ-end-stadie nyresygdom (ESRD), og konkluderer, at randomiserede kontrollerede forsøg (RCT'er) er nødvendige for at evaluere fordelene og skader ved at korrigere metabolisk acidose hos præ-ESRD-patienter.

I løbet af det samme år, 2009, dukker endnu en RCT op i den videnskabelige litteratur, der viser, at administrationen af ​​natriumbicarbonat og den deraf følgende korrektion af acidose, bremser progressionen af ​​CKD og forbedrer ernæringsstatus hos ESRD-patienter, stadier 4-5. Denne undersøgelse var randomiseret, prospektiv, åben, monocentrisk og blev udført på 134 patienter.

Det er velkendt, at acidose stimulerer proteinkatabolisme, accelererer forgrenet aminosyreoxidation og reducerer syntesen af ​​viscerale proteiner. De gavnlige virkninger af bicarbonat i forsøgsmodeller hos rotter og virkningerne af at korrigere acidose på ernæringsstatus er også kendt.

Mindre information er tilgængelig om muligheden for, at korrigering af acidose hos præ-ESRD-patienter forsinker nyredøden og forbedrer resultaterne også i fremtiden ved dialyse.

Ovennævnte undersøgelse af Brito og Ashurst fremhæver, at bikarbonattilskud (der får blodværdien til at stige fra 20 til 22 mmol/L) sænker hastigheden af ​​progression af CKD og forbedrer patienternes ernæringsstatus.

Desuden har forfatteren Menon for ganske nylig påvist, at lave niveauer af serumbicarbonat øger risikoen for udfald, f.eks. nyredød og dødelighed.

Endelig har en artikel for nylig offentliggjort på Kidney International bevist de patogenetiske faktorer, f.eks. endothelin og hyperaldosteronisme, som blev forårsaget til at forværre nyrefunktionen hos rotter ved tilstedeværelsen af ​​metabolisk acidose.

Som svar på denne artikel er en leder af forfatterne Sahni, Rosa og Batlle D. blevet offentliggjort i samme nummer af Kidney International med følgende udtalelse:

"Der er stigende evidens for, at alkaliterapi kan forsinke udviklingen af ​​kronisk nyresygdom (CKD). Vi opsummerer nylige undersøgelser og diskuterer en mekanisme, hvorved alkaliterapi kan neutralisere syreproduktion forbundet med typiske vestlige kostvaner, som genererer syre. Vi understreger begrundelsen for at bruge alkaliterapi tidligt i forløbet af CKD, selv i fravær af åbenlys metabolisk acidose, og vi opfordrer indtrængende den farmaceutiske industri til at udvikle velsmagende alkaliholdige opløsninger."

Forslag til undersøgelsen Af de årsager, der er forklaret ovenfor, foreslår arbejdsgruppen for den konservative terapi for kronisk nyreinsufficiens denne kohorte, randomiserede, kontrollerede, prospektive, multicentriske undersøgelse for at evaluere virkningerne af korrektion af acidose på udviklingen af ​​nyresygdommen, der anses for at være nyredød hos ESRD-patienter.

Mål:

Hovedformål:

1. At evaluere, om en original virkning baseret på administration af alkali (hovedsageligt natriumbicarbonat) er i stand til signifikant at modificere udviklingen af ​​nyresygdom og nyredød og reducere dødeligheden på grund af kardiovaskulære hændelser.
2. For at verificere, om bikarbonatbehandling modificerer udviklingen af ​​nyresygdom og nyredød, og for at reducere dødeligheden på grund af kardiovaskulære hændelser hos APKD-patienter.
3. For at verificere, om bikarbonatbehandling modificerer udviklingen af ​​nyresygdom og nyredød, og for at reducere dødeligheden på grund af kardiovaskulære hændelser hos dianetiske patienter.

Andre mål:

At evaluere om ernæringsparametrene forbedres i løbet af studieperioden; At evaluere blodtrykket (som absolut værdi og som stigning i antihypertensiva); At evaluere, hvordan korrektionen af ​​acidose påvirker knogleomsætningen (vaskulære forkalkninger); At evaluere ændringer i calcium- og fosformetabolismen.

Studiedesign Multicentrisk, prospektiv, kohorte, randomiseret og kontrolleret undersøgelse.

Randomiser 728 patienter med CKD-3b og CKD-4: 364 af disse patienter vil blive inkluderet i undersøgelsesgruppen kaldet Bicarbonate Group (Bic), hvor niveauer af bicarbonat bør holdes > 24 mEq/l; de øvrige 364 patienter vil blive inkluderet i den sædvanlige behandlingsgruppe (no-Bic).

Indkøringsperiode med ét besøg om måneden i 3 måneder, efterfulgt af en 36-måneders studieperiode.

De undersøgte patienter skal randomiseres efter køn, diabetes og nyrefunktionsniveau (målt clearance af kreatinin mellem 60 og 30 ml/min, mellem 30 og 15,

• For anæmi (Hb 11-12 g/dl; TSAT > 20 %),
• Til arteriel hypertension (systolisk blodtryk (SBP)
• Til hyperlipidæmi (low-density (LDL) kolesterol
• Til osteodystrofi (fosfatæmi 2,7-4,6 mg/dl; calcæmi 8,4-10,2 mg/dl; i CKD-3: parathyroidhormon (PTH) 35-70 pg/ml; i CKD-4: PTH 70-110 pg/ml; 25(OH) D-vitamin > 30 nmol/l).

(Hvis man ikke når BPT-målet, vil det ikke medføre udelukkelse, da den centraliserede randomisering sandsynligvis vil være årsagen til optagelsen af ​​patienter, der har samme kliniske karakteristika og samme behandlinger i opfølgningsperioden).

Randomisering vil blive centraliseret, og patienter vil blive randomiseret på basis af køn, alder, diabetes, niveauer af nyrefunktion (målt).

Alle patienter vil få en ernærings- og kostvejledning bestående af en kost med lavt proteinindhold, fosfor og natrium.

Undersøgelsens varighed:

3 år.

Primære endepunkter

• Fordobling af kreatinin

  . Begyndelse af dialyse

• Dødelighed af alle årsager

Studiekraft

For at bestemme stikprøvestørrelsen blev brugt EAST-softwareversion 3.1 og overvejede følgende antagelser:

1. alfa 0,05;
2. effekt 0,90;
3. behandling/ubehandling 1;
4. tabte til opfølgning 10 %;
5. To-halet statistisk test med type I fejl på 5 %.
6. Testens statistiske styrke lig med 80%.

Derfor blev det bestemt:

• Antal nødvendige begivenheder 194.
• Antal nødvendige fag 728
• Studievarighed 36 måneder.

Parametre målt hver 3.-6. måned:

Bicarbonatniveauer blodalbuminniveauer, fetuin-A, C-reaktivt protein niveauer af natrium, kalium, bikarbonat, chlorid, blodniveauer af homocystein, lipidprofil blodniveauer af calcium, fosfor, PTH, alkalisk fosfatase, knogleomsætningsmarkører blodniveauer af kreatinin, plasmaurinstof, blodtal 24 timer urin urin udskillelse, 24 timer urin natrium udskillelse, 24 timer urin protein udskillelse, 24 urin kreatinin udskillelse bioelektrisk impedans vurdering (BIA), kropsvægt, blodtryk, Lateral abdominal røntgen til vaskulær forkalkning.

Brug af antihypertensiva og diuretika.

Administration af bikarbonater:

Molekylvægten af ​​natriumbicarbonat er 84,01. Hvert gram stof indeholder derfor 11,9 mmol, så i første omgang kan der indgives helt op til 3-4 gram, efterfølgende skal det justeres efter niveauet af bikarbonat i blodet.

Evalueringer bør foretages hver anden måned for at justere administrationen af ​​bikarbonat i henhold til blodniveauer af bikarbonat (målværdier >24 e

Bikarbonatadministration bør suspenderes, hvis blodets bikarbonatniveauer er > 28 mEq/L.

Af etiske årsager er delvis korrektion af acidose tilladt (op til 22 mEq/L) for bikarbonatniveauer i blodet lavere end 18 mEq/L.

Formålet med undersøgelsen er at demonstrere, at den optimale korrektion af uremisk acidose (ved administration af natriumbicarbonat eller et hvilket som helst andet alkaliserende middel, f.eks. natriumcitrat) reducerer nyre- og kardiovaskulær dødelighed.

Forudsætninger for studiet:

a) at udsætte patienten for lav risiko for ugunstige hændelser, c) patienter vil blive bedt om en lille, men konstant indsats med nogle ændringer i deres livsstil, d) omkostningerne skal være lave for familien og for den institution, hvor patienten er behandlet. Der kræves ikke noget specifikt udstyr og kompetencer, så undersøgelsen let kan udføres i enhver nefrologisk afdeling.

-------------------------- Etiske aspekter Lægen vil beskrive undersøgelsen i detaljer og vil læse al information vedrørende undersøgelsen for patienten, så han/ hun vil have mulighed for at bede om yderligere afklaring.

Herefter vil patienterne få det informerede samtykke, som han/hun skal underskrive efter at have læst det hele vejen igennem (se vedhæftede filer). Patientdata vil blive registreret, behandlet og opbevaret i fuldstændig overensstemmelse med databeskyttelseslovene for at beskytte datasikkerheden og privatlivets fred; hvis de indgår i publikationer og/eller præsenteres på konferencer, vil data gennemgå en statisk proces og vil blive holdt anonyme.

Statistik Der vil blive anvendt metoder til beskrivende og distributionsstatistikker sammen med parametriske og ikke-parametriske test. Lineær korrelation eller Spearman-testen vil blive brugt til at analysere sammenhængen mellem to variable, der betragtes samtidigt; forholdet mellem flere variable vil blive analyseret med multipel regression (lineær eller logistisk).