Korrigering av metabolisk acidos vid njursjukdom i slutstadiet (ESRD) (UBI)

Logisk grund:

Kronisk njursjukdom (CKD) är associerad med en hög incidens av morbilitet och dödlighet.

I detta avseende visar National Health and Nutrition Examination Survey (NANHES) att 19 % av den uremiska befolkningen uppvisar metabolisk acidos (CKD stadium 4). Denna höga prevalens och de låga kostnaderna för korrigering med bikarbonat banar väg för en potentiell och intressant forskningsverksamhet.

Faktum är att en granskning av Cochrane Collaboration rapporterar att det inte finns några bevis för korrigering av acidos med natriumbikarbonat hos patienter med njursjukdom före slutstadiet (ESRD), och drar slutsatsen att randomiserade kontrollerade studier (RCT) är nödvändiga för att utvärdera fördelarna och skador av att korrigera metabol acidos hos patienter före ESRD.

Under samma år, 2009, dyker ytterligare en RCT upp i den vetenskapliga litteraturen som visar att administrering av natriumbikarbonat, och den åtföljande korrigeringen av acidos, bromsar utvecklingen av CKD och förbättrar nutritionsstatusen hos ESRD-patienter i steg 4-5. Denna studie var randomiserad, prospektiv, öppen, monocentrisk och genomfördes på 134 patienter.

Det är välkänt att acidos stimulerar proteinkatabolism, accelererar oxidation av grenkedjiga aminosyror och minskar syntesen av viscerala proteiner. De fördelaktiga effekterna av bikarbonat i experimentella modeller på råttor och effekterna av att korrigera acidos på näringsstatus är också kända.

Mindre information finns tillgänglig om möjligheten att korrigering av acidos hos patienter före ESRD saktar ner njurdöden och förbättrar resultaten även i framtiden, vid dialys.

Den ovan citerade studien av Brito och Ashurst belyser att bikarbonattillskott (som gör att blodvärdet ökar från 20 till 22 mmol/L) saktar ner hastigheten för utvecklingen av CKD och förbättrar patienters näringsstatus.

Dessutom har författaren Menon helt nyligen visat att låga nivåer av serumbikarbonat ökar risken för utfall, t.ex. njurdöd och dödlighet.

Slutligen har en artikel som nyligen publicerats på Kidney International bevisat de patogenetiska faktorerna, t.ex. endotelin och hyperaldosteronism, som orsakades försämring av njurfunktionen hos råttor genom närvaron av metabol acidos.

Som svar på denna artikel har en ledare av författarna Sahni, Rosa och Batlle D. publicerats i samma nummer av Kidney International med följande uttalande:

"Det finns allt fler bevis för att alkaliterapi kan fördröja utvecklingen av kronisk njursjukdom (CKD). Vi sammanfattar de senaste studierna och diskuterar en mekanism där alkaliterapi kan neutralisera syraproduktion i samband med typiska västerländska dieter, som genererar syra. Vi betonar skälen till att använda alkaliterapi tidigt i CKD-förloppet, även i frånvaro av öppen metabolisk acidos, och vi uppmanar läkemedelsindustrin att utveckla välsmakande alkalihaltiga lösningar."

Förslag till studien Av de skäl som förklarats ovan föreslår arbetsgruppen för konservativ terapi för kronisk njurinsufficiens denna kohort, randomiserad, kontrollerad, prospektiv, multicentrisk studie för att utvärdera effekterna av korrigering av acidos på utvecklingen av njursjukdomen som anses vara njurdöd hos ESRD-patienter.

Mål:

Huvudmål:

1. För att utvärdera om en ursprunglig verkan baserad på administrering av alkali (huvudsakligen natriumbikarbonat) kan signifikant modifiera utvecklingen av njursjukdom och njurdöd och minska dödligheten på grund av kardiovaskulära händelser.
2. För att verifiera om bikarbonatbehandling modifierar utvecklingen av njursjukdom och njurdöd, och för att minska dödligheten på grund av kardiovaskulära händelser hos APKD-patienter.
3. För att verifiera om bikarbonatbehandling modifierar utvecklingen av njursjukdom och njurdöd, och för att minska dödligheten på grund av kardiovaskulära händelser hos dianetiska patienter.

Andra mål:

Att utvärdera om näringsparametrar förbättras under studieperioden; Att utvärdera blodtrycket (som absolut värde och som ökning av blodtryckssänkande läkemedel); Att utvärdera hur korrigeringen av acidos påverkar benomsättningen (kärlförkalkninger); Att utvärdera förändringar i kalcium- och fosformetabolismen.

Studiedesign Multicentrisk, prospektiv, kohort, randomiserad och kontrollerad studie.

Randomisera 728 patienter med CKD-3b och CKD-4: 364 av dessa patienter kommer att inkluderas i studiegruppen som kallas bikarbonatgrupp (Bic), där nivåerna av bikarbonat bör hållas > 24 mEq/l; de andra 364 patienterna kommer att inkluderas i den vanliga behandlingsgruppen (no-Bic).

Inkörningsperiod med ett besök per månad under 3 månader, följt av en 36-månaders studieperiod.

De undersökta patienterna måste randomiseras efter kön, diabetes och njurfunktionsnivå (uppmätt clearance av kreatinin mellan 60 och 30 ml/min, mellan 30 och 15,

• För anemi (Hb 11-12 g/dl; TSAT > 20 %),
• För arteriell hypertoni (systoliskt blodtryck (SBP)
• För hyperlipidemi (lågdensitet (LDL) kolesterol
• För osteodystrofi (fosfatemi 2,7-4,6 mg/dl; kalcemi 8,4-10,2 mg/dl; i CKD-3: bisköldkörtelhormon (PTH) 35-70 pg/ml; i CKD-4: PTH 70-110 pg/ml; 25(OH) vitamin D > 30 nmol/l).

(Att inte nå BPT-målet kommer inte att orsaka uteslutning eftersom den centraliserade randomiseringen troligen kommer att vara orsaken till att patienter som har samma kliniska egenskaper och samma behandlingar under uppföljningsperioden rekryteras).

Randomisering kommer att centraliseras och patienter kommer att randomiseras på basis av kön, ålder, diabetes, nivåer av njurfunktion (uppmätt).

Alla patienter kommer att få en närings- och kostrådgivning bestående av en diet med låg protein-, fosfor- och natriumhalt.

Studiens varaktighet:

3 år.

Primära slutpunkter

• Fördubbling av kreatinin

  . Början av dialys

• Dödlighet av alla orsaker

Studera makt

För att bestämma provstorleken användes EAST-programvaruversion 3.1 och beaktade följande antaganden:

1. alfa 0,05;
2. effekt 0,90;
3. behandling/obehandling 1;
4. förlorade till uppföljning 10 %;
5. Tvåsidigt statistiskt test med typ I-fel på 5 %.
6. Testets statistiska styrka lika med 80%.

Därför bestämdes:

• Antal evenemang som krävs 194.
• Antal ämnen som behövs 728
• Studietid 36 månader.

Parametrar som mäts var 3-6 månad:

Bikarbonatnivåer blodalbuminnivåer, fetuin-A, C-reaktivt protein blodnivåer av natrium, kalium, bikarbonat, klorid, blodnivåer av homocystein, lipidprofil blodnivåer av kalcium, fosfor, PTH, alkaliskt fosfatas, benomsättningsmarkörer blodnivåer av kreatinin, plasmaurea, blodvärde 24h urinureautsöndring, 24h urinutsöndring av natrium, 24h urinproteinutsöndring, 24h urinutsöndring av kreatinin bioelektrisk impedansbedömning (BIA), kroppsvikt, blodtryck, Lateral abdominal röntgen för vaskulär förkalkning.

Användning av antihypertensiva läkemedel och diuretika.

Administrering av bikarbonater:

Molekylvikten för natriumbikarbonat är 84,01. Varje gram substans innehåller därför 11,9 mmol, så initialt kan så mycket som 3-4 gram administreras, därefter måste det justeras efter blodnivån av bikarbonat.

Utvärderingar bör göras varannan månad för att justera administreringen av bikarbonat efter blodnivåer av bikarbonat (målvärden >24 e

Bikarbonatadministrationen bör avbrytas om blodets bikarbonatnivå är > 28 mEq/L.

Av etiska skäl är partiell korrigering av acidos tillåten (upp till 22 mEq/L) för blodbikarbonatnivåer lägre än 18 mEq/L.

Syftet med studien är att visa att den optimala korrigeringen av uremisk acidos (med administrering av natriumbikarbonat eller något annat alkaliserande medel, t.ex. natriumcitrat) minskar njur- och kardiovaskulär dödlighet.

Förutsättningar för studien:

a) för att utsätta patienten för låga risker för ogynnsamma händelser, c) patienter kommer att uppmanas till en liten men konstant ansträngning med vissa modifieringar i sin livsstil, d) kostnaderna ska vara låga för familjen och för den institution där patienten befinner sig behandlad. Ingen specifik utrustning och kompetens krävs, så att studien enkelt kan utföras i vilken nefrologisk avdelning som helst.

-------------------------- Etiska aspekter Läkaren kommer att beskriva studien i detalj och kommer att läsa all information om studien för patienten så att han/ hon kommer att ha möjlighet att be om ytterligare förtydliganden.

Därefter kommer patienterna att förses med det informerade samtycket, som han/hon ska skriva under efter att ha läst igenom det (se bilagor). Patientdata kommer att registreras, bearbetas och lagras helt i enlighet med dataskyddslagarna, för att skydda datas säkerhet och integritet; om de ingår i publikationer och/eller presenteras på konferenser kommer data att genomgå en statisk process och kommer att hållas anonym.

Statistik Metoder för beskrivande statistik och distributionsstatistik tillsammans med parametriska och icke-parametriska test kommer att tillämpas. Linjär korrelation eller Spearman-testet kommer att användas för att analysera sambandet mellan två variabler som betraktas samtidigt; sambandet mellan fler variabler kommer att analyseras med multipel regression (linjär eller logistisk).