终末期肾病 (ESRD) 代谢性酸中毒的纠正 (UBI)

理由：

慢性肾脏病 (CKD) 与高发病率和死亡率有关。

在这方面，国家健康和营养检查调查 (NANHES) 显示，19% 的尿毒症人群出现代谢性酸中毒（CKD 4 期）。 这种高流行率和碳酸氢盐校正的低成本为潜在且有趣的研究活动铺平了道路。

事实上，Cochrane 协作网的一项审查报告称，没有证据表明碳酸氢钠可以纠正终末期肾病 (ESRD) 患者的酸中毒，并得出结论认为需要进行随机对照试验 (RCT) 来评估其益处和效果纠正 ESRD 前期患者代谢性酸中毒的危害。

同年，即 2009 年，另一项随机对照试验出现在科学文献中，表明碳酸氢钠的给药以及随之而来的酸中毒纠正可减缓 CKD 的进展并改善 ESRD 4-5 期患者的营养状况。 这项研究是随机的、前瞻性的、开放标签的、单中心的，对 134 名患者进行了研究。

众所周知，酸中毒会刺激蛋白质分解代谢，加速支链氨基酸氧化并减少内脏蛋白质的合成。 碳酸氢盐在大鼠实验模型中的有益作用以及纠正酸中毒对营养状况的影响也是众所周知的。

关于纠正 ESRD 前期患者的酸中毒可减缓肾脏死亡并改善未来透析结果的可能性的信息较少。

上面引用的 Brito 和 Ashurst 的研究强调补充碳酸氢盐（导致血值从 20 mmol/L 增加到 22 mmol/L）可减缓 CKD 的进展速度并改善患者的营养状况。

此外，最近，作者 Menon 证明低水平的血清碳酸氢盐会增加结果的风险，例如 肾死亡和死亡率。

最后，最近发表在 Kidney International 上的一篇文章证实了致病因素，例如 内皮素和醛固酮增多症，它们因代谢性酸中毒的存在而导致大鼠肾功能恶化。

作为对这篇文章的回应，作者 Sahni、Rosa 和 Batlle D. 在同一期 Kidney International 上发表了一篇社论，其中声明如下：

“越来越多的证据表明碱疗法可以延缓慢性肾脏病 (CKD) 的进展。 我们总结了最近的研究并讨论了碱疗法可以中和与产生酸的典型西方饮食相关的酸产生的机制。 我们强调在 CKD 早期使用碱疗法的基本原理，即使没有明显的代谢性酸中毒，我们敦促制药行业开发可口的含碱溶液。”

研究提案 出于上述原因，慢性肾功能不全保守治疗工作组提出了这项队列、随机、对照、前瞻性、多中心研究，以评估纠正酸中毒对被认为是肾病进展的影响ESRD 患者的肾脏死亡。

目标：

主要目标：

1. 评估基于给予碱（主要是碳酸氢钠）的原始作用是否能够显着改变肾脏疾病的进展和肾脏死亡，并降低心血管事件引起的死亡率。
2. 验证碳酸氢盐疗法是否能改变肾脏疾病的进展和肾脏死亡，并降低 APKD 患者因心血管事件导致的死亡率。
3. 验证碳酸氢盐疗法是否能改变肾脏疾病的进展和肾脏死亡，并降低糖尿病患者因心血管事件导致的死亡率。

其他目标：

评估研究期间营养参数是否有所改善；评估血压（作为绝对值和抗高血压药物的增加）；评估酸中毒的纠正如何影响骨转换（血管钙化）；评估钙和磷代谢的变化。

研究设计 多中心、前瞻性、队列、随机和对照研究。

随机分配 728 名 CKD-3b 和 CKD-4 患者：这些患者中的 364 名将被纳入称为碳酸氢盐组 (Bic) 的研究组，其中碳酸氢盐水平应保持 > 24 mEq/l；其他 364 名患者将纳入常规治疗组 (no-Bic)。

磨合期每月访问一次，持续 3 个月，然后是 36 个月的学习期。

接受调查的患者必须按性别、糖尿病和肾功能水平随机分组（测得的肌酐清除率在 60 至 30 毫升/分钟之间，30 至 15 之间，

• 对于贫血（Hb 11-12 g/dl；TSAT > 20 %），
• 对于动脉高血压（收缩压（SBP）
• 对于高脂血症（低密度（LDL）胆固醇
• 用于骨营养不良（磷酸盐血症 2.7-4.6 mg/dl；钙血症 8.4-10.2 毫克/分升；在 CKD-3 中：甲状旁腺激素 (PTH) 35-70 pg/ml；在 CKD-4 中：PTH 70-110 pg/ml； 25(OH) 维生素 D > 30 nmol/l)。

（未能达到 BPT 目标不会导致排除，因为集中随机化可能是在随访期间纳入具有相同临床特征和相同治疗的患者的原因）。

随机分组将集中进行，患者将根据性别、年龄、糖尿病、肾功能水平（测量）进行随机分组。

将为所有患者提供营养和饮食咨询，包括低蛋白、低磷和低钠饮食。

研究时间：

3年。

主要终点

• 肌酐翻倍

  .透析开始

• 全因死亡率

学习力

为了确定样本大小，使用了 EAST 软件 3.1 版并考虑了以下假设：

1. 阿尔法 0.05；
2. 功率 0.90；
3. 治疗/未治疗 1；
4. 失访 10 %；
5. 双尾统计检验，I 类错误为 5%。
6. 检验的统计功效等于 80%。

因此，决定：

• 所需事件数 194。
• 所需科目数 728
• 学习时间 36 个月。

每 3-6 个月测量一次的参数：

碳酸氢盐水平 血液白蛋白水平、胎球蛋白 A、C 反应蛋白钠、钾、碳酸氢盐、氯化物的血液水平，同型半胱氨酸的血液水平，血脂水平 钙、磷、PTH、碱性磷酸酶的血液水平肌酐、血浆尿素、血细胞计数24h尿尿素排泄量、24h尿钠排泄量、24h尿钠排泄量、24h尿肌酐排泄量、生物电阻抗评估(BIA)、体重、血压、腹部X线血管钙化。

使用抗高血压药物和利尿剂。

碳酸氢盐的管理：

碳酸氢钠的分子量为84.01。 因此，每克物质含有 11.9 毫摩尔，因此最初可以服用 3-4 克，随后必须根据血液中的碳酸氢盐水平进行调整。

应每两个月进行一次评估，以便根据碳酸氢盐的血液水平调整碳酸氢盐的给药（目标值 >24 e

如果血液碳酸氢盐水平 > 28 mEq/L，应暂停碳酸氢盐给药。

出于伦理原因，对于低于 18 mEq/L 的血液碳酸氢盐水平，允许部分纠正酸中毒（最高 22 mEq/L）。

该研究的目的是证明尿毒症性酸中毒的最佳矫正（使用碳酸氢钠或任何其他碱化剂，例如 柠檬酸钠）降低肾脏和心血管死亡率。

研究的先决条件：

a) 使患者暴露于不利事件的低风险中，c) 将要求患者稍作但持续的努力，并改变他们的生活方式，d) 对于家庭和患者所在的机构来说，成本应该很低对待。 不需要特定的设备和能力，因此可以在任何肾脏科轻松进行研究。

---------------------- 道德方面 医生将详细描述研究并将向患者阅读有关研究的所有信息，以便他/她将有机会要求进一步澄清。

此后，将向患者提供知情同意书，患者应在完整阅读后签署（见附件）。 患者数据将完全按照数据保护法进行记录、处理和存储，以保障数据的安全和隐私；如果包含在出版物中和/或在会议上展示，数据将经过静态处理并保持匿名。

将应用描述性和分布统计以及参数和非参数测试的统计方法。 线性相关或斯皮尔曼检验将用于分析同时考虑的两个变量之间的关系；将使用多元回归（线性或逻辑）分析更多变量之间的关系。