Oblast mitrální chlopně pomocí 3-rozměrné transezofageální echokardiografie (MVA)

Po získání povolení od Institutional Review Board of Konkuk University Medical Center, Soul, Jižní Korea, pacienti plánovaní podstoupit elektivní MVP kvůli více než středně těžké RS a zvětšení levé síně s nebo bez fibrilace síní (AFib) podepsali písemné dohody o informovaném souhlasu a prospektivně zúčastnit se této studie.

Kromě rutinního transtorakálního echokardiografického vyšetření se u všech přijatých pacientů před operací provádí CT vyšetření srdce ke stanovení MVA.

Indukce anestezie a tracheální intubace se provádí po intravenózním podání etomidátu 0,1-0,2 mg/kg a rokuronium 0,9 mg/kg s následnou kontinuální infuzí remifentanilu (0,5-1,0 mcg/kg/min). Po tracheální intubaci se k udržení anestezie podá sevofluran (1,0 inspirovaný obj. %) a infuze rokuronia (0,2 mg/kg/h).

Po navození anestezie se katétr pulmonální artérie (PAC) umístí do pravé vnitřní jugulární žíly do pulmonální arterie tlakovým vedením a zavede se 3D TEE sonda (X-9™, Philips Medical Systems Andover, MA, USA) pro komplexní intraoperační TEE vyšetření pomocí 3D echokardiografické zobrazovací platformy (iE33; Philips Medical Systems, Andover, MA, USA). Při krátkodobém vypínání ventilátoru byly získány tři po sobě jdoucí integrály rychlosti a času (VTI) dopplerovských skenů mitrálního přítoku aplikací kontinuální vlny Dopplera paralelně s barevným dopplerovským signálem mitrálního přítoku v midesofageálním pohledu na dlouhou osu. V případě AFib byl největší VTI mezi 5 po sobě jdoucími VTI mitrálního přítoku Doppler použit pro stanovení PHT k detekci maximálního mitrálního přítoku mezi nepravidelnými srdečními akcemi. Ihned po zaznamenání VTI je pořízen živý 3D zoom "en face" MV pohled z pohledu levé síně (LA) nebo levé komory (LV).

Jako základní data se MVA určuje pomocí metody PHT (MVA-PHT): PHT sklonu zpomalení mitrálního přítoku se určuje pomocí uloženého mitrálního přítoku Dopplerova VTI a MVA se automaticky vypočítá za předpokladu, že MVA = 220/PHT. Současně bylo dosaženo 2D snímku nejmenšího MVA kolmého k mitrálnímu přítoku při maximálním otvoru MV pomocí následného zpracování včetně zarovnání a oříznutí získaných 3D snímků pomocí nainstalovaného softwaru (3DQ™ v Q-lab™, Philips, USA). MVA byla stanovena obvodovým sledováním okrajů cípu otvoru MV v oříznutém a rekonstruovaném tomografickém snímku z uloženého 3D objemového snímku (MVA-3D) (obr. 1). Všechna měření MVA byla opakována 3krát v minimálním časovém intervalu stejnými odbornými srdečními anesteziology se střední hodnotou použitou pro analýzu.

Všichni pacienti dostali jeden typ MVP (Comprehensive Mitral Valve Apparatus Reconstruction™) sestávající z následujících procedur při středně hypotermickém kardiopulmonálním bypassu (CPB) jedním kardiochirurgem: obnovení dostatečného otvoru MV s opravou předních nebo zadních cípů MV, mitrální komisura a strunatců; a zvedání zadní anuloplastiky pomocí flexibilního pásku připraveného k použití. Operace bludiště se navíc provádí u pacientů, kteří jsou spojeni s Afib.

Bezprostředně po odstavení od CPB a dosažení stabilní hemodynamiky (průměrný arteriální krevní tlak > 65 mmHg, srdeční frekvence 60-90 tepů za minutu, srdeční index > 2,0 l/min/m2) se stanoví MVA-PHT a MVA-3D v stejným způsobem jako sběr základních dat.

Uplatňují se následující intraoperační vylučovací kritéria: 1) peroperační konverze na náhradu MV z důvodu nedostatečného postupu opravy, 2) nemožnost vymezit otevření MV z důvodu nedostatečného 3D zobrazení.

Do 7 pooperačních dnů je MVA-CT znovu stanoveno pro srovnání s jinými metodami odborným kardiologem stejným způsobem jako předoperačně.

Statistické analýzy se provádějí pomocí SPSS 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Pro posouzení variability mezi pozorovateli jsou MVA měřené metodou PHT a 3D planimetrie s TEE analyzovány pomocí intraclass korelačního koeficientu (ICC). Srovnání MVA-PHT, MVA-3D a MVA-CT před nebo po MVP se analyzují pomocí jednocestné analýzy variance opakovaných měření a jejich párová vícenásobná srovnání se provádějí pomocí Tukeyho metody. Porovnání ostatních spojitých proměnných echokardiografických nálezů se provádí párovými t nebo Wilcoxon Signed Rank testy. Lineární regresní analýza se používá k určení možné korelace mezi MVA pomocí každé metody. Data jsou vyjádřena jako průměr ± SD (95% interval spolehlivosti. CI) nebo medián (25 %-75 %) a počet pacientů. Hodnota p menší než 0,05 se považuje za statisticky významnou.