Endo- a epikardiální vs. endokardiální ablace ventrikulární tachykardie u pacientů se srdečním onemocněním (VTeee)

U významné části pacientů se srdečními chorobami, jako je ischemická choroba srdeční (CAD), dilatační kardiomyopatie (DCM) a arytmogenní kardiomyopatie pravé komory (ARVC), se rozvine ventrikulární tachykardie (VT). Tyto arytmie často způsobují příznaky, jako jsou závratě, dušnost, angina pectoris nebo dokonce kardiogenní šok. Velké studie ukázaly, že VT jsou spojeny s 3,4 až 5násobným zvýšením mortality, i když každá epizoda byla úspěšně ukončena ICD. Zpočátku je většina pacientů léčena antiarytmiky. Pokud jsou tyto léky neúčinné nebo nejsou tolerovány z důvodu vedlejších účinků, je jedinou alternativní terapií katetrizační ablace (obliterace srdeční tkáně radiofrekvencí).

Mechanismus většiny VT jsou reentry okruhy, které se typicky nacházejí v oblastech jizvy v levé nebo pravé komoře. Tyto oblasti jizev mohou být umístěny ve vnitřní vrstvě myokardu (endokardiální), ve vnější vrstvě (epikardiální) nebo ve všech vrstvách srdečního svalu (transmurální). Standardní ablace se provádí pouze z endokardu. To znamená, že katétry zavedené přes femorální žíly nebo tepny jsou umístěny v pravé nebo levé komoře. U 30 % takto léčených pacientů není úspěšná ablace možná. V těchto případech se oblasti jizev většinou nacházejí ve vnější vrstvě myokardu. Ablace je možná pouze tehdy, je-li katétr umístěn v epikardiálním prostoru, aby dosáhl povrchu srdečního svalu. V minulosti se tento typ ablace prováděl jako druhý výkon v případě recidivujících VT po neúspěšné endokardiální ablaci.

Tato prospektivní randomizovaná studie porovnává standardní ablační postup (pouze endokardiální ablaci) s novou strategií. To znamená, že v jediném postupu jsou oblasti jizev odpovědné za VT označeny a obliterovány z endokardiálního i epikardiálního. Primárním cílovým parametrem je recidiva VT pouze po endo- a epikardiální vs. endokardiální ablaci.

Pacienti jsou způsobilí, pokud vykazují zdokumentovanou VT na základě základního srdečního onemocnění a léčba antiarytmiky byla neúčinná nebo netolerovaná. Z hlediska této studie srdeční onemocnění znamená CAD, DCM a ARVC. Všichni pacienti musí být léčeni ICD. Pacienti nejsou způsobilí, pokud není zdokumentována VT, pokud neexistuje žádné strukturální onemocnění srdce, pokud mají mechanickou aortální chlopeň nebo kardiostimulátor/ICD s implantovanými epikardiálními elektrodami nebo pokud se nesmí provést perikardiální punkce.

Zapsáno bude 40 pacientů. Budou randomizováni 1:1 ve studijních ramenech „strategie 1“, což je standardní endokardiální ablace, a „strategie 2“, což je endo- a epikardiální ablace.

V případě strategie se 1 ablační katétr umístí do pravé, levé nebo obou komor přes femorální žíly/arterie. VT je vyvolána naprogramovanou stimulací a poté analyzována. Pomocí 3D-elektroanatomického mapování je rekonstruován endokardiální povrch. Oblasti jizev jsou označeny a ve druhém kroku odstraněny.

V případě strategie 2 se kromě endokardiálního přístupu přes femorální žíly/arterie provede perikardiální punkce, aby se získal přístup do epikardiálního prostoru. To umožňuje umístění ablačních katétrů na epikardiální povrch srdce. VT je indukována a analyzována z endo- a epikardiální oblasti. Kromě strategie 1 je provedena 3D rekonstrukce epikardiálního povrchu a oblasti jizev jsou označeny jako z endokardiálního. V prvním kroku se provádí endokardiální ablace. Poté se analyzují změny v oblastech epikardiálních jizev. V případě stále indukovatelné VT po endokardiální ablaci se jako druhý krok provádí epikardiální ablace. Úspěšnost strategie 1 a 2 je vždy kontrolována naprogramovanou komorovou stimulací.

Na zápis je plánováno minimálně 12 měsíců. Studie je uzavřena, pokud naposledy zařazený pacient dokončil 12měsíční sledování. Kontrolní návštěvy jsou naplánovány na 3, 6 a 12 měsíců po ablaci. Recidiva VT je sledována pomocí ICD dotazu.

Obě ablační strategie jsou dobře zavedené a prováděné se standardním vybavením. Metodika této studie neobsahuje žádné experimentální přístupy. Pro všechny zařazené pacienty je garantováno standardní pojistné krytí nemocnice.