Ablation endo- et épicardique vs ablation endocardique de la tachycardie ventriculaire chez les patients atteints de maladie cardiaque (VTeee)

Une partie importante des patients atteints de maladies cardiaques telles que la maladie coronarienne (CAD), la cardiomyopathie dilatée (DCM) et la cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène (CVDA) développe une tachycardie ventriculaire (TV). Ces arythmies provoquent souvent des symptômes comme des étourdissements, un essoufflement, une angine de poitrine ou même un choc cardiogénique. Des essais à grande échelle ont montré que les TV sont associées à une augmentation de 3,4 à 5 fois de la mortalité même si chaque épisode a été interrompu avec succès par un DAI. Au début, la plupart des patients sont traités avec des antiarythmiques. Si ces médicaments sont inefficaces ou non tolérés en raison d'effets secondaires, l'ablation par cathéter (oblitération du tissu cardiaque par radiofréquence) est la seule alternative thérapeutique.

Le mécanisme de la plupart des VT sont des circuits de rentrée qui se trouvent généralement dans les zones de cicatrice dans la chambre gauche ou droite. Ces zones cicatricielles peuvent être localisées dans la couche interne du myocarde (endocardique), dans la couche externe (épicardique) ou dans toutes les couches du muscle cardiaque (transmurale). La procédure d'ablation standard est effectuée à partir de l'endocarde uniquement. Cela signifie que les cathéters introduits dans les veines ou les artères fémorales sont placés dans le ventricule droit ou gauche. Chez 30% des patients traités de cette manière, une ablation réussie n'est pas possible. Dans ces cas, les zones cicatricielles sont principalement situées dans la couche externe du myocarde. L'ablation n'est réalisable que si le cathéter est placé dans l'espace épicardique pour atteindre la surface du muscle cardiaque. Dans le passé, ce type d'ablation était réalisé en deuxième intervention en cas de TV récurrentes après échec de l'ablation endocardique.

Cet essai prospectif randomisé compare la procédure d'ablation standard (ablation endocardique uniquement) à une nouvelle stratégie. Cela signifie qu'en une seule procédure, les zones cicatricielles responsables de la TV sont marquées et effacées de l'endocarde ainsi que de l'épicarde. Le critère d'évaluation principal est la récidive de la TV après ablation endo- et épicardique vs ablation endocardique uniquement.

Les patients sont éligibles s'ils présentent une TV documentée sur la base d'une maladie cardiaque sous-jacente et qu'un traitement par antiarythmiques a été inefficace ou non toléré. Dans le cadre de cette étude, la maladie cardiaque signifie CAD, DCM et ARVC. Tous les patients doivent être traités avec un DAI. Les patients ne sont pas éligibles si la TV n'est pas documentée, s'il n'y a pas de maladie cardiaque structurelle, s'ils ont une valve aortique mécanique ou un stimulateur cardiaque/DCI avec sondes épicardiques implantées ou si une ponction péricardique ne doit pas être effectuée.

40 patients seront inscrits. Ils seront randomisés 1:1 dans les bras de l'étude "stratégie 1" qui est l'ablation endocardique standard et "stratégie 2" qui est l'ablation endo- et épicardique.

Dans le cas de la stratégie 1, des cathéters d'ablation sont placés dans les ventricules droit, gauche ou les deux ventricules à travers les veines/artères fémorales. La TV est induite par stimulation programmée puis analysée. Au moyen d'une cartographie électroanatomique 3D, la surface endocardique est reconstruite. Les zones cicatricielles sont marquées et dans un second temps effacées.

Dans le cas de la stratégie 2, en plus de l'accès endocardique via les veines/artères fémorales, une ponction péricardique est réalisée pour accéder à l'espace épicardique. Cela permet de placer des cathéters d'ablation sur la surface épicardique du cœur. La TV est induite et analysée à partir de l'endo et de l'épicarde. En plus de la stratégie 1, une reconstruction 3D de la surface épicardique est réalisée et les zones cicatricielles sont marquées comme de l'endocarde. Dans un premier temps, une ablation endocardique est réalisée. Par la suite, les modifications des zones cicatricielles épicardiques sont analysées. En cas de TV encore inductible après ablation endocardique, l'ablation épicardique est réalisée dans un second temps. Le succès des stratégies 1 et 2 est toujours vérifié par une stimulation ventriculaire programmée.

Au moins 12 mois sont prévus pour l'inscription. L'étude est clôturée si le dernier patient inscrit a terminé le suivi de 12 mois. Des visites de suivi sont prévues à 3, 6 et 12 mois après la procédure d'ablation. La récidive de TV est surveillée par interrogation ICD.

Les deux stratégies d'ablation sont bien établies et réalisées avec un équipement standard. La méthodologie de cette étude ne contient aucune approche expérimentale. La couverture d'assurance standard de l'hôpital est garantie pour tous les patients inscrits.