Endo- en epicardiale versus endocardiale ablatie van ventriculaire tachycardie bij patiënten met hartaandoeningen (VTeee)

Een aanzienlijk deel van de patiënten met hartaandoeningen zoals coronaire hartziekte (CAD), gedilateerde cardiomyopathie (DCM) en aritmogene rechterventrikelcardiomyopathie (ARVC) ontwikkelt ventriculaire tachycardie (VT). Deze aritmie veroorzaakt vaak symptomen zoals duizeligheid, kortademigheid, angina pectoris of zelfs cardiogene shock. Grote onderzoeken toonden aan dat VT's geassocieerd zijn met een 3,4 tot 5-voudige toename van de mortaliteit, zelfs als elke episode met succes werd beëindigd door een ICD. Aanvankelijk worden de meeste patiënten behandeld met antiaritmica. Als deze medicijnen niet effectief zijn of niet worden verdragen vanwege bijwerkingen, is katheterablatie (vernietiging van hartweefsel door radiofrequentie) de enige alternatieve therapie.

Het mechanisme van de meeste VT's zijn terugkeercircuits die meestal worden aangetroffen in littekengebieden in de linker- of rechterkamer. Deze littekengebieden kunnen zich bevinden in de binnenste laag van het myocardium (endocardiaal), in de buitenste laag (epicardiaal) of in alle lagen van de hartspier (transmuraal). De standaard ablatieprocedure wordt alleen uitgevoerd vanuit endocardiaal. Dit betekent dat katheters die via de dijbeenaders of slagaders worden ingebracht, in de rechter- of linkerventrikel worden geplaatst. Bij 30% van de op deze manier behandelde patiënten is een succesvolle ablatie niet mogelijk. In deze gevallen bevinden de littekengebieden zich meestal in de buitenste laag van het myocardium. Ablatie is alleen mogelijk als de katheter in de epicardiale ruimte wordt geplaatst om het oppervlak van de hartspier te bereiken. In het verleden werd dit type ablatie uitgevoerd als een tweede procedure in geval van recidiverende VT's na mislukte endocardiale ablatie.

Deze prospectieve gerandomiseerde studie vergelijkt de standaard ablatieprocedure (alleen endocardiale ablatie) met een nieuwe strategie. Dit betekent dat in een enkele procedure de littekengebieden die verantwoordelijk zijn voor VT worden gemarkeerd en uitgewist, zowel van het endocardiaal als van het epicardiaal. Het primaire eindpunt is recidief van VT na alleen endo- en epicardiale versus endocardiale ablatie.

Patiënten komen in aanmerking als ze gedocumenteerde VT vertonen op basis van een onderliggende hartaandoening en een therapie met antiaritmica niet effectief was of niet werd verdragen. In termen van deze studie betekent hartziekte CAD, DCM en ARVC. Alle patiënten moeten worden behandeld met een ICD. Patiënten komen niet in aanmerking als VT niet gedocumenteerd is, als er geen structurele hartaandoening is, als ze een mechanische aortaklep of een pacemaker/ICD hebben met geïmplanteerde epicardiale leads of als er geen pericardiale punctie mag worden uitgevoerd.

Er zullen 40 patiënten worden ingeschreven. Ze zullen 1:1 worden gerandomiseerd in de onderzoeksarmen "strategie 1", wat standaard endocardiale ablatie is, en "strategie 2", wat endo- en epicardiale ablatie is.

Bij strategie 1 worden ablatiekatheters in de rechter, linker of beide ventrikels geplaatst via de femorale aders/slagaders. VT wordt geïnduceerd door geprogrammeerde stimulatie en vervolgens geanalyseerd. Door middel van 3D-elektroanatomische mapping wordt het endocardiale oppervlak gereconstrueerd. De littekengebieden worden gemarkeerd en in een tweede stap uitgewist.

In het geval van strategie 2 wordt naast de endocardiale toegang via femorale aders/slagaders een pericardiale punctie uitgevoerd om toegang te krijgen tot de epicardiale ruimte. Hierdoor kunnen ablatiekatheters op het epicardiale oppervlak van het hart worden geplaatst. VT wordt geïnduceerd en geanalyseerd vanuit endo- en epicardiaal. Naast strategie 1 wordt een 3D-reconstructie van het epicardiale oppervlak gemaakt en worden littekengebieden gemarkeerd zoals van endocardiaal. In een eerste stap wordt endocardiale ablatie uitgevoerd. Daarna worden veranderingen in epicardiale littekengebieden geanalyseerd. In het geval van nog steeds induceerbare VT na endocardiale ablatie wordt epicardiale ablatie uitgevoerd als tweede stap. Het succes van strategie 1 en 2 wordt altijd gecontroleerd door geprogrammeerde ventriculaire stimulatie.

Er zijn minimaal 12 maanden gepland voor inschrijving. De studie wordt afgesloten als de patiënt die als laatste is ingeschreven de follow-up van 12 maanden heeft voltooid. Vervolgbezoeken zijn gepland op 3, 6 en 12 maanden na de ablatieprocedure. Herhaling van VT wordt gecontroleerd door middel van ICD-ondervraging.

Beide ablatiestrategieën zijn goed ingeburgerd en worden uitgevoerd met standaardapparatuur. De methodologie van deze studie bevat geen experimentele benaderingen. De standaardverzekering van het ziekenhuis is gegarandeerd voor alle ingeschreven patiënten.