Ablación endo y epicárdica versus endocárdica de taquicardia ventricular en pacientes con enfermedad cardíaca (VTeee)

Una parte significativa de los pacientes con enfermedades cardíacas como la enfermedad de las arterias coronarias (CAD), la miocardiopatía dilatada (DCM) y la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (ARVC) desarrollan taquicardia ventricular (TV). Estas arritmias a menudo causan síntomas como mareos, dificultad para respirar, angina de pecho o incluso shock cardiogénico. Grandes ensayos mostraron que las TV se asocian con un aumento de 3,4 a 5 veces en la mortalidad, incluso si cada episodio se interrumpió con éxito mediante un ICD. Inicialmente, la mayoría de los pacientes son tratados con antiarrítmicos. Si estos medicamentos son ineficaces o no se toleran debido a los efectos secundarios, la ablación con catéter (obliteración del tejido cardíaco por radiofrecuencia) es la única terapia alternativa.

El mecanismo de la mayoría de las TV son circuitos de reentrada que se encuentran típicamente en áreas de cicatriz en la cámara izquierda o derecha. Estas áreas de cicatriz pueden estar ubicadas en la capa interna del miocardio (endocárdica), en la capa externa (epicárdica) o en todas las capas del músculo cardíaco (transmural). El procedimiento de ablación estándar se lleva a cabo solo desde el endocardio. Esto significa que los catéteres introducidos a través de las venas o arterias femorales se colocan en el ventrículo derecho o izquierdo. En el 30% de los pacientes tratados de esta manera no es posible una ablación exitosa. En estos casos, las áreas de cicatriz se ubican principalmente en la capa externa del miocardio. La ablación es factible solo si el catéter se coloca en el espacio epicárdico para llegar a la superficie del músculo cardíaco. En el pasado, este tipo de ablación se realizaba como un segundo procedimiento en caso de TV recurrentes después de una ablación endocárdica fallida.

Este ensayo aleatorio prospectivo compara el procedimiento de ablación estándar (ablación endocárdica solamente) con una nueva estrategia. Esto significa que, en un solo procedimiento, las áreas de cicatriz responsables de la TV se marcan y borran tanto del endocárdico como del epicárdico. El criterio principal de valoración es la recurrencia de la TV después de la ablación endocárdica y epicárdica frente a la endocárdica únicamente.

Los pacientes son elegibles si muestran TV documentada sobre la base de una enfermedad cardíaca subyacente y una terapia con antiarrítmicos fue ineficaz o no se toleró. En términos de este estudio, enfermedad cardíaca significa CAD, DCM y ARVC. Todos los pacientes deben ser tratados con un DAI. Los pacientes no son elegibles si la TV no está documentada, si no hay una cardiopatía estructural, si tienen una válvula aórtica mecánica o un marcapasos/ICD con cables epicárdicos implantados o si no se debe realizar una punción pericárdica.

Se inscribirán 40 pacientes. Serán aleatorizados 1:1 en los brazos del estudio "estrategia 1" que es ablación endocárdica estándar y "estrategia 2" que es ablación endocardiaca y epicárdica.

En el caso de la estrategia 1, los catéteres de ablación se colocan en el ventrículo derecho, izquierdo o en ambos a través de las venas/arterias femorales. La TV se induce mediante estimulación programada y luego se analiza. Mediante mapeo electroanatómico 3D se reconstruye la superficie endocárdica. Las áreas de cicatriz se marcan y en un segundo paso se borran.

En el caso de la estrategia 2, además del acceso endocárdico a través de las venas/arterias femorales, se realiza una punción pericárdica para acceder al espacio epicárdico. Esto permite la colocación de catéteres de ablación en la superficie epicárdica del corazón. La TV se induce y analiza desde endo y epicárdica. Además de la estrategia 1, se realiza una reconstrucción en 3D de la superficie epicárdica y se marcan las áreas de cicatriz como si fueran endocárdicas. En un primer paso se realiza la ablación endocárdica. Posteriormente se analizan los cambios en las áreas de cicatriz epicárdica. En caso de TV aún inducible después de la ablación endocárdica, la ablación epicárdica se realiza como segundo paso. El éxito de las estrategias 1 y 2 siempre se comprueba mediante estimulación ventricular programada.

Se prevén al menos 12 meses para la inscripción. El estudio se cierra si el último paciente inscrito ha completado el seguimiento de 12 meses. Las visitas de seguimiento se programan a los 3, 6 y 12 meses después del procedimiento de ablación. La recurrencia de la TV se controla mediante interrogación del ICD.

Ambas estrategias de ablación están bien establecidas y se llevan a cabo con equipo estándar. La metodología de este estudio no contiene ningún enfoque experimental. La cobertura de seguro estándar del hospital está garantizada para todos los pacientes inscritos.