Suplementace vitaminu B12 během těhotenství

Studijní oblast: K náboru místních těhotných žen bude vybrána porodnická klinika v Mirpuru, kde se každý měsíc zapisuje značný počet těhotných žen (asi 300-400 měsíčně). Komunita v Mirpur má nízkou míru migrace ven. Budou vybrány těhotné ženy navštěvující kliniku v 11.–14. týdnu těhotenství a plánující porod na klinice, aby byl zajištěn bezpečný porod. Každému účastníkovi studie bude poskytnuta strukturovaná služba a standardní prenatální péče kliniky pro bezpečný porod a prenatální péče.

Studijní populace: Těhotné ženy (n=120) budou vyšetřeny během 11-14 týdne těhotenství. Kojenci (n=120) ve věku 3 měsíců.

Kritéria pro zařazení:

• Hladina Hb v rozmezí 7,0-11 g/dl
• Věk: 22-35 let
• Matky na začátku druhého trimestru (tj. v 11-14 týdnech těhotenství)
• Ochotná zůstat v Dháce během těhotenství a ochotná nechat se přijmout na klinice k porodu
• K určení gestačního věku se použije self-reported Last Menstrual Period (LMP) a těhotenský test z moči.

Kritéria vyloučení:

• Ženy s těžkou anémií; koncentrace hemoglobinu <7,0 g/dl
• Anamnéza nebo přítomnost systémového onemocnění
• H/O předchozích komplikovaných těhotenství nebo předčasného porodu, potratu
• Příjem vakcíny proti chřipce Definice: Podle WHO je anémie definována jako koncentrace hemoglobinu <12 g/dl u dospělých žen. Anémie je dále kategorizována jako mírná (10-11.9 g/dl), střední (7,0-9,9 g/dl) a závažná (<7,0 g/dl).

Design studie: dvojitě zaslepená kontrolovaná studie; Po získání informovaného souhlasu budou těhotné ženy náhodně rozděleny buď do skupiny s placebem (N=60), která bude dostávat 60 mg Fe a 400 µg folátu denně, nebo do skupiny suplementace (N=60), která bude dostávat 250 µg vitaminu B12 přidání k 60 mg Fe a 400 ug folátu. Třetí strana (GlaxoSmithKline, Bangladéš) připraví a dodá vitamin B12 nebo placebo kapsle v lahvích. Obě kapsle budou mít podobný vzhled a chuť. Láhve označí jako A a B. Odpovědní pracovníci Společnosti to budou držet v tajnosti až do konce studie. Kapsle buď A nebo B, kterou obdrží 1. účastník, bude určena loterií a poté tuto kapsli obdrží každý náhradník. Identifikační čísla účastníků budou přidělena postupně. Denní suplementace železo-folátu i B12 bude pokračovat až 3 měsíce po porodu. Ve 26.–28. týdnu těhotenství dostanou všechny matky jednu inaktivovanou, trivalentní vakcínu proti viru chřipky intramuskulárně (IM). Standardní inaktivovaná trivalentní chřipka podle doporučení WHO pro severní polokouli bude pro tento projekt získána z komerčních zdrojů (GlaxoSmithKline; Drážďany, Německo). Terénní pracovníci (FW) doručí matkám osobně dvoutýdenní dávku placeba nebo doplňků a zkontrolují dodržování kartičky a zbývajících pilulek. Těhotné ženy budou jasně poučeny o časech následných kontrol a při kontrole v příslušných domovech jim budou připomenuty termíny.

Rutinní služba: Běžná péče kliniky zahrnuje měření Hb, fyzikální vyšetření (váha, krevní tlak, tepová frekvence, břišní kontrola, srdeční frekvence plodu, ultrasonografické vyšetření dle potřeby), poradenství ohledně diety, popis běžných postupů v těhotenství , související potenciální komplikace, jak a kdy se během takových událostí dostavit na kliniku atd. Tuto službu zajišťuje lékař kliniky za asistence sester.

Vzorky: Matkám bude odebírána periferní krev nalačno v 11. až 14. týdnu těhotenství, pupečníková krev při porodu, kolostra do 24 hodin a mateřské mléko a periferní krev matkám po třech měsících po porodu. Kojencům bude odebírána periferní krev ve třech měsících věku. Krev bude odebírána do zkumavek potažených antikoagulantem (EDTA) a navrstvena na Ficoll-paque pro centrifugaci v hustotním gradientu; plazma bude oddělena od horní části a uložena při -70ºC pro pozdější analýzu. Mononukleární buňky periferní krve (PBMC) budou separovány pro studium buněčných imunitních odpovědí. Moč bude matkám odebírána v 11. - 14. týdnu těhotenství a ve třech měsících. Pro studie založené na genu budou vzorky DNA odděleny a identita bude anonymní podle standardních postupů.

Metody: Celkový hemoglobin (Hb) v plné krvi bude měřen spektrofotometrií pomocí Drabakinsova činidla (Sigma Diagnostics). Standardizované barvení krevního nátěru bude použito pro hodnocení megaloblastické anémie (přítomnost makroovalocytů a hypersegmentovaných neutrofilů). Feritin, sérový transferinový receptor (sTfR) a α-glykoprotein (AGP) budou měřeny v plazmě pomocí enzymatických imunitních testů. Vitamin B12 a folát v plazmě a vitamin B12 v mateřském mléce budou testovány na autoanalyzátoru Roche Cobas e411. Kyselina methylmalonová (MMA) v moči bude měřena pomocí fluorescenčního detektoru HPLC metodou (Sigma Diagnostics, St. Louis, MO. Stručně bude MMA extrahován ze vzorku moči pomocí ethylacetátu. Extrakt se suší a derivatizuje monodansylkadaverinem a dicyklohexylkarbodiimidem před injekcí na HPLC. Jako vnitřní standard bude použita kyselina ethylmalonová. Protilátkové odpovědi specifické pro vakcínu proti chřipce (IgA, IgG) v plazmě a kolostru/mateřském mléce [sekreční IgA (s-IgA)] budou měřeny pomocí ELISA. PBMC bude stimulována vakcínou proti chřipce pro reakci blastogeneze. Metylace genomové DNA bude měřena methylovým akceptačním testem založeným na schopnosti izolované DNA "přijmout" radioaktivně značené methylové skupiny z S-[3H-methyl]adenosylmethioninu pomocí bakteriální CpG methyltransferázy SssI. Celkový homocystein (tHcy) bude měřen ve vzorcích moči pomocí HPLC s fluorimetrickou detekcí, ve které jsou thioly ve výtoku z kolony detekovány jedinou zlato-rtuťovou elektrodou. NaBH4 se používá jako redukční činidlo a není nutná žádná derivatizace vzorku. Mutace v genech ALPL, MTHFR C677T a FUT2 budou určeny analýzou PCR-RFLP a sekvenováním DNA. Všechny tyto testy budou prováděny v laboratoři Nutriční biochemie, která má zařízení pro stanovení biochemických markerů anémie, odpovědi specifických protilátek na vakcínu, metylace DNA a testy polymorfismu.

Hodnocení antropometrie a morbidity: Mateřská antropometrická měření budou prováděna na začátku suplementace a měsíčně v období po suplementaci vyškolenými FW. Porodní váha a délka vleže budou změřeny do 72 hodin po porodu a měsíční měření budou prováděna FW do 3 měsíců věku. Při každé návštěvě (jednou za čtrnáct dní) bude terénní výzkumný asistent (FRA) sbírat od matek údaje o nemocnosti matek a jejich kojenců (např. průjem, respirační infekce, kožní onemocnění, hodnocení závažnosti epizod onemocnění) za předchozích 7 dní pomocí strukturovaných dotazníků. FRA budou ženy informovat o časech první a dalších následných návštěv a ujistí se, zda jasně rozuměly. Kromě toho budou účastníci studie kontaktováni prostřednictvím mobilních telefonů, pokud budou k dispozici, aby jim připomněli termíny návštěv. Při sledování v příslušných domovech jim budou připomenuty termíny příští návštěvy.

Skóre deprese: Účastníci budou dotazováni na jejich duševní stav pomocí dotazníku Centra pro epidemiologické studie-Deprese (CES-D). Dotazník obsahuje 20 položek zahrnujících šest hlavních aspektů deprese: depresivní náladu, beznaděj, bezcennost, únavu, chuť k jídlu a poruchy spánku. Byl přeložen do bengálštiny a otestován v dřívějších studiích a zahrnuje to, jak se ženy cítily během předchozích 7 dnů. Dříve byl používán u venkovských a městských bangladéšských žen (Hamadani, nepublikované údaje) a bylo zjištěno, že rozumně koreluje s růstem a vývojem dětí. FRA budou důkladně proškoleny, aby mohly vést rozhovory s ženami, a před studií a během ní bude získána spolehlivost mezi pozorovateli. Rozhovor bude veden dvakrát v domácnostech žen během návštěv FRA, nejprve na začátku a 3 měsíce po porodu. Data budou analyzována a interpretována jedním ze spoluřešitelů (JDH), který má znalosti a zkušenosti s nakládáním s tímto typem informací.

Potravinová bezpečnost a dietní rozmanitost: Vliv potravinové nejistoty na příjem potravin, zdraví a nutriční stav byl pozorován v mnoha rozvojových zemích, které vykazovaly výrazně nižší celkové denní výdaje za potraviny na hlavu v domácnostech s nedostatkem potravin než v domácnostech s potravinovou bezpečností. Potravinová nejistota byla spojena s úzkostí a depresí matek, což může mít silný negativní vliv na postupy péče o kojence, včetně délky kojení a nutričního stavu dítěte. Přibližně polovina bangladéšské populace má nedostatek potravin. Hlad a dětská podvýživa v Bangladéši patří k nejvyšším na světě. Asi 31 % venkovské populace v Bangladéši trpí „chronickou chudobou“ a asi 19 % venkovských domácností nemůže mít „plná tři jídla“ denně. Nedostatek potravin v domácnostech ve vztahu k jeho obrovskému dopadu na zdraví a nutriční stav člověka je tedy v Bangladéši stále větším problémem. Stav potravinového zabezpečení domácnosti a diverzita stravy účastníků studie (včetně příjmu energie matky, bílkovin, vitaminu B-12 a folátu) budou posouzeny nejprve na začátku studie, kdy budou těhotné ženy zařazeny do studie, a poté každých čtrnáct dní po celou dobu trvání studie. studie. Databáze složení potravin USDA bude použita pro hodnocení příjmu vitaminu B-12. Bude posouzena jakákoli sezónní změna stavu zabezpečení potravin, která by mohla mít významný dopad na výsledná opatření. K měření stavu potravinového zabezpečení domácnosti bude použit strukturovaný dotazník o modulu potravinové bezpečnosti. FRA budou vyškoleny k pohovorům s ženami; absolvují pohovory při návštěvách během prenatálního a postnatálního období v domově. Data budou analyzována a interpretována jedním ze spoluřešitelů (KKS), který má znalosti a zkušenosti s nakládáním s tímto typem informací.