Vitamin B12-tillskott under graviditeten

Studieområde: En mödravårdsklinik i Mirpur med ett stort antal gravida kvinnor som registrerar sig varje månad (cirka 300-400/månad) kommer att väljas ut för rekrytering av lokala gravida kvinnor. Samhället i Mirpur har en låg utflyttning. Gravida kvinnor som besöker kliniken vid 11-14 veckors graviditet och planerar att förlossa på kliniken för att säkerställa säker förlossning kommer att väljas. Klinikens strukturerade service och standard mödravård för säker förlossning och mödravård kommer att tillhandahållas varje studiedeltagare.

Studiepopulation: Gravida kvinnor (n=120) kommer att screenas under 11-14 veckors graviditet. Spädbarn (n=120) vid 3 månaders ålder.

Inklusionskriterier:

• Hb-nivå i intervallet 7,0-11 g/dL
• Ålder: 22-35 år
• Mödrar i början av andra trimestern (dvs vid 11-14 veckors graviditet)
• Villig att stanna i Dhaka under graviditeten och villig att bli inlagd på kliniken för förlossning
• Självrapporterad sista menstruationsperiod (LMP) och uringraviditetstest kommer att användas för att fastställa graviditetsåldern.

Exklusions kriterier:

• Kvinnor med svår anemi; hemoglobinkoncentration <7,0 g/dL
• Historik eller närvaro av systemisk sjukdom
• H/O vid tidigare komplicerade graviditeter eller för förlossning, abort
• Mottagande av influensavaccin Definition: Enligt WHO definieras anemi som en hemoglobinkoncentration <12 g/dL hos vuxna kvinnor. Anemi kategoriseras vidare som mild (10-11,9 g/dL), måttlig (7,0-9,9 g/dL) och svår (<7,0 g/dL).

Studiedesign: En dubbelblind kontrollerad studie; Efter informerat samtycke kommer gravida kvinnor att slumpmässigt tilldelas antingen till placebogruppen (N=60) som kommer att få 60 mg Fe och 400 µg folat dagligen eller tilläggsgruppen (N=60) som kommer att få 250 µg vitamin B12 i tillsats till 60 mg Fe och 400 µg folat. En tredje part (GlaxoSmithKline, Bangladesh) kommer att förbereda och leverera vitamin B12 eller placebokapslar i flaskor. De två kapslarna kommer att vara lika i utseende och smak. De kommer att märka flaskorna som A och B. Ansvarig personal från företaget kommer att hålla det konfidentiellt fram till slutet av studien. Kapseln antingen A eller B som den första deltagaren ska ta emot kommer att bestämmas genom ett lotteri, och därefter kommer varje alternativ deltagare att få den kapseln. Deltagarnas ID kommer att ges sekventiellt. Det dagliga tillskottet av järn-folat såväl som av B12 kommer att fortsätta upp till 3 månader efter förlossningen. Vid 26-28 graviditetsveckor kommer alla mammor att få ett enda inaktiverat, trivalent influensavirusvaccin intramuskulärt (IM). Standardinaktiverad trivalent influensa som rekommenderas av WHO för norra halvklotet kommer att erhållas från kommersiella källor för detta projekt (GlaxoSmithKline; Dresden, Tyskland). Fältarbetare (FW) kommer att ge två veckors dos av antingen placebo eller kosttillskott till mödrar personligen och kommer att kontrollera efterlevnaden med kort och överblivna piller. De gravida kommer att få tydliga instruktioner om tiderna för sina efterföljande uppföljningsbesök och vid uppföljning i respektive hem kommer de att påminnas om datumen.

Rutinservice: Den rutinmässiga vården som kliniken tillhandahåller inkluderar Hb-mätning, fysisk undersökning (vikt, blodtryck, puls, bukkontroll, fosterpuls, ultraljudsundersökning vid behov), kostrådgivning, beskrivningar av normala procedurer under graviditeten , associerade potentiella komplikationer, hur och när man ska gå till kliniken under sådana händelser etc. Denna tjänst tillhandahålls av klinikläkaren med hjälp av sjuksköterskorna.

Prover: Fastande perifert blod kommer att tas från mammor vid 11 till 14 veckors graviditet, navelsträngsblod vid förlossning, råmjölk inom 24 timmar och bröstmjölk och perifert blod från mammor tre månader efter förlossningen. Perifert blod från spädbarn kommer att samlas in vid tre månaders ålder. Blod kommer att samlas i antikoagulant (EDTA) belagda rör och skiktas på Ficoll-paque för densitetsgradientcentrifugering; plasma kommer att separeras från toppen och lagras vid -70ºC för senare analys. Perifera mononukleära blodceller (PBMC) kommer att separeras för att studera cellulära immunsvar. Urin kommer att samlas in från mödrar vid 11 - 14 veckors graviditet och vid tre månader. För genbaserade studier kommer DNA-proverna att kopplas bort och identiteten kommer att göras anonym enligt standardprocedurerna.

Metoder: Totalt hemoglobin (Hb) i helblod kommer att mätas med spektrofotometri med Drabakins Reagent (Sigma Diagnostics). Standardiserad blodutstryksfärgning kommer att användas för att utvärdera megaloblastisk anemi (närvaro av makroovalocyter och hypersegmenterade neutrofiler). Ferritin, serumtransferrinreceptor (sTfR) och α-glykoprotein (AGP) kommer att mätas i plasma genom enzymimmunanalyser. Vitamin B12 och folat i plasma och vitamin B12 i bröstmjölk kommer att analyseras i Roches autoanalyzer Cobas e411. Urinmetylmalonsyra (MMA) kommer att mätas med fluorescensdetektorassisterad HPLC-metod (Sigma Diagnostics, St. Louis, MO. Kortfattat kommer MMA att extraheras från urinprov med etylacetat. Extraktet torkas och derivatiseras med monodansylkadaverin och dicyklohexylkarbodiimid före injektion på HPLC. Etylmalonsyra kommer att användas som intern standard. Influensavaccinspecifika antikroppssvar (IgA, IgG) i plasma och råmjölk/bröstmjölk [sekretoriskt IgA (s-IgA)] kommer att mätas med ELISA. PBMC kommer att stimuleras med influensavaccin för blastogensvar. Genomisk DNA-metylering kommer att mätas med metylacceptansanalysen baserat på förmågan hos isolerat DNA att "acceptera" radioaktivt märkta metylgrupper från S-[3H-metyl] adenosylmetionin, med användning av det bakteriella CpG-metyltransferaset SssI. Totalt homocystein (tHcy) kommer att mätas i urinprover med hjälp av HPLC med fluorimetrisk detektion där tioler i kolonnavloppsvattnet detekteras av en enda guld-kvicksilverelektrod. NaBH4 används som reduktionsmedel och ingen derivatisering av provet krävs. Mutationer i generna ALPL, MTHFR C677T och FUT2 kommer att bestämmas genom PCR-RFLP-analys och DNA-sekvensering. Alla dessa analyser kommer att utföras i Nutritional Biochemistry Lab som har faciliteterna för att bestämma de biokemiska markörerna för anemi, vaccinspecifika antikroppssvar, DNA-metylering och polymorfismanalyser.

Bedömning av antropometri och sjuklighet: Maternal antropometriska mätningar kommer att göras i början av tillskott och månadsvis under perioden efter tillskott av utbildade FWs. Födelsevikt och liggande längd kommer att tas inom 72 timmar efter födseln och månatliga mätningar kommer att tas av FW upp till 3 månaders ålder. Vid varje besök (vartannat vecka) kommer Field Research Assistant (FRA) att samla in data från mödrar om morbiditet hos mödrar och deras spädbarn (t.ex. diarré, luftvägsinfektioner, hudsjukdomar, bedömning av svårighetsgraden av sjukdomsepisoder) under de senaste 7 dagarna med hjälp av strukturerade frågeformulär. FRA:erna kommer att informera kvinnorna om tidpunkterna för de första och efterföljande uppföljningsbesöken och se till att de har förstått klart. Dessutom kommer studiedeltagare att kontaktas via mobiltelefoner när de är tillgängliga för att påminna dem om besöksdatumen. Vid uppföljning i respektive hem kommer de att påminnas om nästa besöksdatum.

Depressionspoäng: Deltagarna kommer att intervjuas om deras mentala status med hjälp av frågeformuläret Center for Epidemiological Studies-Depression (CES-D). Frågeformuläret innehåller 20 artiklar som omfattar sex huvudaspekter av depression: nedstämdhet, hopplöshet, värdelöshet, trötthet, aptit och sömnstörningar. Den översattes till bengali och testades i tidigare studier och handlar om hur kvinnorna mådde under de föregående 7 dagarna. Det har tidigare använts hos kvinnor på landsbygden och i städerna i Bangladesh (Hamadani, opublicerade data) och har visat sig relatera till barns tillväxt och utveckling. FRA:erna kommer att utbildas omfattande för att intervjua kvinnorna och tillförlitligheter mellan observatörer kommer att erhållas före och under studien. Intervjun kommer att genomföras två gånger hemma hos kvinnorna under FRAs besök, först vid baslinjen och 3 månader efter förlossningen. Data kommer att analyseras och tolkas av en av medutredarna (JDH) som har kunskap och erfarenhet av att hantera denna typ av information.

Livsmedelstrygghet och kostmångfald: Effekten av matosäkerhet på matintag, hälsa och näringsstatus har observerats i många utvecklingsländer och visar betydligt lägre totala dagliga matutgifter per capita i hushåll med osäkra livsmedel än livsmedelssäkra hushåll. Matosäkerhet associerades med mödrars ångest och depression, vilket kan ha starkt negativt inflytande på spädbarnsvårdspraxis, inklusive amningstid och barns näringsstatus. Ungefär hälften av befolkningen i Bangladesh är osäker på maten. Hunger och undernäring hos barn i Bangladesh är bland de högsta i världen. Cirka 31 % av landsbygdsbefolkningen i Bangladesh lider av "kronisk fattigdom" och omkring 19 % av hushållen på landsbygden kan inte äta "hela tre måltider" om dagen. Således är hushållens matosäkerhet i förhållande till dess enorma inverkan på hälsa och näringsstatus på människor ett växande problem i Bangladesh. Hushållens matsäkerhetsstatus och kostdiversitet för studiedeltagarna (inklusive moderns kostenergi, protein, vitamin B-12 och folatintag) kommer att bedömas först, vid baslinjen när de gravida kvinnorna kommer att inkluderas i studien och därefter varannan vecka under hela studien. studie. USDA livsmedelssammansättningsdatabas kommer att användas för att bedöma vitamin B-12-intag. Varje säsongsvariation av livsmedelssäkerhetsstatusen kommer att bedömas som kan ha betydande inverkan på resultatmåtten. Ett strukturerat frågeformulär om matsäkerhetsmodul kommer att användas för att mäta hushållens matsäkerhetsstatus. FRA:erna kommer att utbildas i att intervjua kvinnorna; de kommer att ta intervjuer när de gör besök under för- och efterfödseln i hemmet. Uppgifterna kommer att analyseras och tolkas av en av medutredarna (KKS) som har kunskap och erfarenhet av att hantera denna typ av information.