Suplementação de vitamina B12 durante a gravidez

Área de estudo: Uma clínica de maternidade em Mirpur com um número substancial de mulheres grávidas inscritas a cada mês (cerca de 300-400/mês) será selecionada para recrutamento de mulheres grávidas locais. A comunidade em Mirpur tem uma baixa taxa de emigração. Serão selecionadas as mulheres grávidas que frequentam a clínica com 11-14 semanas de gestação e planejam dar à luz na clínica para garantir um parto seguro. O serviço estruturado e atendimento pré-natal padrão da clínica para parto seguro e atendimento pré-natal serão fornecidos a cada participante do estudo.

População do estudo: Mulheres grávidas (n=120) serão rastreadas durante 11-14 semanas de gestação. Lactentes (n=120) aos 3 meses de idade.

Critério de inclusão:

• Nível de Hb na faixa de 7,0-11 g/dL
• Idade: 22-35 anos
• Mães no início do segundo trimestre (ou seja, entre 11 e 14 semanas de gestação)
• Disposto a ficar em Dhaka durante a gravidez e disposto a ser internado na clínica para o parto
• O último período menstrual (DUM) autorrelatado e o teste de gravidez na urina serão usados ​​para determinar a idade gestacional.

Critério de exclusão:

• Mulheres com anemia grave; concentração de hemoglobina <7,0 g/dL
• História ou presença de doença sistêmica
• H/O de gestações complicadas anteriores ou de parto prematuro, aborto
• Recebimento da vacina contra influenza Definição: Segundo a OMS, a anemia é definida como uma concentração de hemoglobina <12 g/dL em mulheres adultas. A anemia é ainda categorizada como leve (10-11,9 g/dL), moderado (7,0-9,9 g/dL) e grave (<7,0 g/dL).

Desenho do estudo: Um estudo duplo-cego controlado; Após a obtenção do consentimento informado, as gestantes serão aleatoriamente designadas para o grupo Placebo (N=60) que receberá 60 mg de Fe e 400µg de folato diariamente ou para o grupo Suplementação (N=60) que receberá 250 µg de vitamina B12 em adição de 60 mg de Fe e 400µg de folato. Um terceiro (GlaxoSmithKline, Bangladesh) preparará e fornecerá cápsulas de vitamina B12 ou placebo em frascos. As duas cápsulas serão semelhantes em aparência e sabor. Eles rotularão os frascos como A e B. Os responsáveis ​​da Empresa manterão o sigilo até o final do estudo. A cápsula A ou B a ser recebida pelo 1º participante será determinada por sorteio, e a partir daí cada participante suplente receberá essa cápsula. Os IDs dos participantes serão dados sequencialmente. A suplementação diária de folato de ferro, bem como de B12, continuará até 3 meses após o parto. Com 26-28 semanas de gestação, todas as mães receberão uma única vacina trivalente inativada contra o vírus influenza por via intramuscular (IM). O influenza trivalente inativado padrão, conforme recomendado pela OMS para o Hemisfério Norte, será obtido de fontes comerciais para este projeto (GlaxoSmithKline; Dresden, Alemanha). Os trabalhadores de campo (FW) entregarão pessoalmente a dose de placebo ou suplementos para duas semanas às mães e verificarão a conformidade por meio de cartão e pílulas restantes. As gestantes serão claramente instruídas sobre os horários de seus retornos subsequentes, e quando acompanhadas nos respectivos domicílios serão lembradas das datas.

Serviço de Rotina: Os cuidados de rotina prestados pela clínica incluem medição de Hb, exame físico (peso, pressão arterial, pulsação, check-up abdominal, frequência cardíaca fetal, exame ultrassonográfico quando necessário), aconselhamento sobre dieta, descrições de procedimentos normais durante a gravidez , possíveis complicações associadas, como e quando ir à clínica durante tais eventos, etc. Este serviço é prestado pelo médico clínico com o auxílio dos enfermeiros.

Amostras: Sangue periférico em jejum será coletado de mães com 11 a 14 semanas de gestação, sangue do cordão umbilical no parto, colostro em 24 horas e leite materno e sangue periférico de mães após três meses após o parto. Sangue periférico de lactentes será coletado aos três meses de idade. O sangue será coletado em tubos revestidos com anticoagulante (EDTA) e semeado em Ficoll-paque para centrifugação em gradiente de densidade; o plasma será separado do topo e armazenado a -70ºC para posterior análise. Células mononucleares do sangue periférico (PBMC) serão separadas para estudo das respostas imunes celulares. A urina será coletada das mães entre 11 e 14 semanas de gestação e aos três meses. Para estudos baseados em genes, as amostras de DNA serão desvinculadas e a identidade será anônima de acordo com os procedimentos padrão.

Métodos: A hemoglobina total (Hb) em sangue total será medida por espectrofotometria utilizando o Drabakins Reagent (Sigma Diagnostics). A coloração padronizada do esfregaço sanguíneo será utilizada para avaliação da anemia megaloblástica (presença de macroovalócitos e neutrófilos hipersegmentados). Ferritina, receptor de transferrina sérica (sTfR) e α-glicoproteína (AGP) serão dosados ​​no plasma por ensaios imunes enzimáticos. A vitamina B12 e o folato no plasma e a vitamina B12 no leite materno serão dosados ​​no autoanalisador Roche Cobas e411. O ácido metil malônico (MMA) urinário será medido pelo método HPLC assistido por detector de fluorescência (Sigma Diagnostics, St. Louis, MO. Resumidamente, o MMA será extraído da amostra de urina com acetato de etila. O extrato é seco e derivatizado com monodansilcadaverina e diciclohexil-carbodiimida antes da injeção no HPLC. O ácido etilmalônico será utilizado como padrão interno. As respostas de anticorpos específicos da vacina contra influenza (IgA, IgG) no plasma e no colostro/leite materno [IgA secretora (s-IgA)] serão medidas por ELISA. PBMC será estimulado com vacina contra gripe para resposta à blastogense. A metilação do DNA genômico será medida pelo ensaio de aceitação de metila baseado na capacidade do DNA isolado de "aceitar" grupos metílicos radiomarcados da S-[3H-metil]adenosilmetionina, utilizando a metiltransferase SssI bacteriana CpG. A homocisteína total (tHcy) será medida em amostras de urina usando HPLC com detecção fluorimétrica em que os Tióis no efluente da coluna são detectados por um único eletrodo de ouro-mercúrio. O NaBH4 é usado como redutor e nenhuma derivatização da amostra é necessária. Mutações nos genes ALPL, MTHFR C677T e FUT2 serão determinadas por PCR-RFLP e sequenciamento de DNA. Todos esses ensaios serão realizados no Laboratório de Bioquímica Nutricional, que possui instalações para determinar os marcadores bioquímicos de anemia, respostas de anticorpos específicos a vacinas, metilação do DNA e ensaios de polimorfismo.

Avaliação da antropometria e morbidade: As medidas antropométricas maternas serão realizadas no início da suplementação e mensalmente durante o período pós-suplementação por PFs treinados. O peso ao nascer e o comprimento reclinado serão medidos dentro de 72 horas após o nascimento e as medições mensais serão feitas pelo FW até 3 meses de idade. Em cada visita (quinzenal), o Assistente de Pesquisa de Campo (FRA) coletará dados das mães sobre a morbidade das mães e de seus bebês (por exemplo, diarreia, infecções respiratórias, doenças de pele, avaliação da gravidade dos episódios de doença) dos últimos 7 dias usando questionários estruturados. As FRAs informarão as mulheres sobre os horários da primeira e das subsequentes consultas de acompanhamento e garantirão se elas entenderam claramente. Além disso, os participantes do estudo serão contatados por telefone celular, quando disponível, para lembrá-los sobre as datas das visitas. Quando acompanhados nos respectivos lares, serão lembrados das datas das próximas visitas.

Escore de depressão: Os participantes serão entrevistados sobre seu estado mental usando o questionário do Centro de Estudos Epidemiológicos-Depressão (CES-D). O questionário contém 20 itens que compreendem seis aspectos principais da depressão: humor deprimido, desesperança, inutilidade, fadiga, apetite e distúrbios do sono. Foi traduzido para o bengali e testado em estudos anteriores e envolve como as mulheres se sentiram durante os 7 dias anteriores. Ele foi usado anteriormente em mulheres rurais e urbanas de Bangladesh (Hamadani, dados não publicados) e mostrou uma correlação sensata com o crescimento e desenvolvimento das crianças. Os FRAs serão amplamente treinados para entrevistar as mulheres e a confiabilidade interobservador será obtida antes e durante o estudo. A entrevista será realizada duas vezes nas casas das mulheres durante as visitas dos FRAs, primeiro na linha de base e 3 meses após o parto. Os dados serão analisados ​​e interpretados por um dos coinvestigadores (JDH) que possui conhecimento e experiência em lidar com este tipo de informação.

Segurança alimentar e diversidade alimentar: O efeito da insegurança alimentar na ingestão de alimentos, saúde e estado nutricional foi observado em muitos países em desenvolvimento, mostrando gastos diários totais per capita com alimentos significativamente menores em famílias com insegurança alimentar do que em famílias com segurança alimentar. A insegurança alimentar foi associada à ansiedade e depressão materna, o que pode ter forte influência negativa nas práticas de cuidados infantis, incluindo a duração da amamentação e o estado nutricional da criança. Cerca de metade da população de Bangladesh sofre de insegurança alimentar. A fome e a desnutrição infantil em Bangladesh estão entre as mais altas do mundo. Cerca de 31% da população rural em Bangladesh sofre de "pobreza crônica" e cerca de 19% das famílias rurais não podem fazer "três refeições completas" por dia. Assim, a insegurança alimentar familiar em relação ao seu enorme impacto na saúde e no estado nutricional do ser humano é uma preocupação crescente em Bangladesh. O estado de segurança alimentar familiar e a diversidade alimentar dos participantes do estudo (incluindo energia dietética materna, proteína, vitamina B-12 e ingestão de folato) serão avaliados primeiro, na linha de base, quando as mulheres grávidas forem incluídas no estudo e, posteriormente, quinzenalmente ao longo do estudar. O banco de dados de composição de alimentos do USDA será usado para avaliar a ingestão de vitamina B-12. Será avaliada qualquer variação sazonal do estado de segurança alimentar que possa ter um impacto significativo nas medidas de resultados. O questionário estruturado sobre o módulo de segurança alimentar será usado para medir o estado de segurança alimentar do agregado familiar. Os FRAs serão treinados para entrevistar as mulheres; eles farão entrevistas quando fizerem visitas durante os períodos pré-natal e pós-natal em casa. Os dados serão analisados ​​e interpretados por um dos coinvestigadores (KKS) que tenha conhecimento e experiência em lidar com este tipo de informação.