Suplementos de vitamina B12 durante el embarazo

Área de estudio: Se seleccionará una clínica de maternidad en Mirpur con un número sustancial de mujeres embarazadas inscritas cada mes (alrededor de 300-400/mes) para el reclutamiento de mujeres embarazadas locales. La comunidad de Mirpur tiene una baja tasa de emigración. Se seleccionarán mujeres embarazadas que asistan a la clínica a las 11-14 semanas de gestación y que planeen dar a luz en la clínica para garantizar un parto seguro. Se proporcionará a cada participante del estudio el servicio estructurado y la atención prenatal estándar de la clínica para un parto seguro y atención prenatal.

Población de estudio: Las mujeres embarazadas (n=120) serán examinadas durante las semanas 11-14 de gestación. Lactantes (n=120) a los 3 meses de edad.

Criterios de inclusión:

• Nivel de Hb en el rango de 7.0-11 g/dL
• Edad: 22-35 años
• Madres al comienzo del segundo trimestre (es decir, a las 11-14 semanas de gestación)
• Dispuesto a permanecer en Dhaka durante el embarazo y dispuesto a ser admitido en la clínica para el parto.
• Para determinar la edad gestacional, se usará el último período menstrual (LMP, por sus siglas en inglés) autoinformado y la prueba de embarazo en orina.

Criterio de exclusión:

• Mujeres con anemia severa; concentración de hemoglobina <7,0 g/dL
• Antecedentes o presencia de enfermedad sistémica.
• H/O de embarazos complicados previos o de parto pretérmino, aborto
• Recepción de vacuna antigripal Definición: Según la OMS, la anemia se define como una concentración de hemoglobina <12 g/dL en mujeres adultas. La anemia se clasifica además como leve (10-11,9 g/dL), moderada (7,0-9,9 g/dL) y severa (<7,0 g/dL).

Diseño del estudio: un ensayo controlado doble ciego; Después de obtener el consentimiento informado, las mujeres embarazadas se asignarán al azar al grupo Placebo (N=60) que recibirá 60 mg de Fe y 400 µg de folato diariamente o al grupo de Suplementación (N=60) que recibirá 250 µg de vitamina B12 en además de 60 mg de Fe y 400 µg de folato. Un tercero (GlaxoSmithKline, Bangladesh) preparará y suministrará cápsulas de vitamina B12 o placebo en frascos. Las dos cápsulas serán similares en apariencia y sabor. Etiquetarán las botellas como A y B. El personal responsable de la Empresa lo mantendrá confidencial hasta el final del estudio. La cápsula A o B que recibirá el primer participante se determinará por sorteo y, a partir de entonces, cada participante alternativo recibirá esa cápsula. Los ID de los participantes se darán secuencialmente. La suplementación diaria de hierro-folato y B12 continuará hasta 3 meses después del parto. A las 26-28 semanas de gestación, todas las madres recibirán una sola vacuna trivalente inactivada contra el virus de la influenza por vía intramuscular (IM). El estándar de influenza trivalente inactivado recomendado por la OMS para el hemisferio norte se obtendrá de fuentes comerciales para este proyecto (GlaxoSmithKline; Dresden, Alemania). Los trabajadores de campo (FW) entregarán la dosis de dos semanas de placebo o suplementos a las madres en persona y verificarán el cumplimiento mediante tarjeta y píldoras sobrantes. A las gestantes se les indicará claramente los horarios de sus próximas visitas de seguimiento, y en el momento del seguimiento en los respectivos domicilios se les recordará las fechas.

Servicio de rutina: La atención de rutina que brinda la clínica incluye medición de Hb, examen físico (peso, presión arterial, pulso, control abdominal, frecuencia cardíaca fetal, examen ultrasonográfico según sea necesario), asesoramiento sobre dieta, descripción de los procedimientos normales durante el embarazo. , posibles complicaciones asociadas, cómo y cuándo acudir a la clínica durante tales eventos, etc. Este servicio es proporcionado por el médico de la clínica con la asistencia de las enfermeras.

Muestras: se recolectará sangre periférica en ayunas de las madres entre las 11 y 14 semanas de gestación, sangre del cordón umbilical en el momento del parto, calostro dentro de las 24 horas y leche materna y sangre periférica de las madres después de los tres meses posteriores al parto. La sangre periférica de los bebés se recolectará a los tres meses de edad. La sangre se recolectará en tubos recubiertos con anticoagulante (EDTA) y se colocará en capas en Ficoll-paque para la centrifugación en gradiente de densidad; el plasma se separará de la parte superior y se almacenará a -70ºC para su posterior análisis. Las células mononucleares de sangre periférica (PBMC) se separarán para estudiar las respuestas inmunitarias celulares. La orina se recogerá de las madres a las 11 - 14 semanas de gestación ya los tres meses. Para los estudios basados ​​en genes, las muestras de ADN se desvincularán y la identidad se hará anónima de acuerdo con los procedimientos estándar.

Métodos: Se medirá la hemoglobina total (Hb) en sangre total mediante espectrofotometría utilizando el Reactivo de Drabakins (Sigma Diagnostics). Se utilizará tinción de frotis de sangre estandarizada para evaluar anemia megaloblástica (presencia de macroovalocitos y neutrófilos hipersegmentados). La ferritina, el receptor de transferrina sérica (sTfR) y la glicoproteína α (AGP) se medirán en plasma mediante ensayos inmunológicos enzimáticos. La vitamina B12 y el folato en plasma y la vitamina B12 en la leche materna se analizarán en el autoanalizador Cobas e411 de Roche. El ácido metilmalónico (MMA) urinario se medirá mediante el método HPLC asistido por detector de fluorescencia (Sigma Diagnostics, St. Louis, MO. Brevemente, se extraerá MMA de la muestra de orina con acetato de etilo. El extracto se seca y se derivatiza con monodansilcadaverina y diciclohexilcarbodiimida antes de la inyección en HPLC. El ácido etilmalónico se utilizará como patrón interno. Las respuestas de anticuerpos específicos de la vacuna contra la influenza (IgA, IgG) en plasma y calostro/leche materna [IgA secretora (s-IgA)] se medirán mediante ELISA. PBMC se estimulará con la vacuna contra la gripe para la respuesta a la blastogénesis. La metilación del ADN genómico se medirá mediante el ensayo de aceptación de metilo basado en la capacidad del ADN aislado para "aceptar" grupos metilo radiomarcados de S-[3H-metil] adenosilmetionina, utilizando la CpG metiltransferasa SssI bacteriana. La homocisteína total (tHcy) se medirá en muestras de orina mediante HPLC con detección fluorimétrica en la que los tioles en el efluente de la columna se detectan mediante un único electrodo de oro y mercurio. NaBH4 se utiliza como reductor y no se requiere derivatización de la muestra. Las mutaciones en los genes ALPL, MTHFR C677T y FUT2 se determinarán mediante ensayo PCR-RFLP y secuenciación de ADN. Todos estos ensayos se realizarán en el Laboratorio de Bioquímica Nutricional que cuenta con las instalaciones para determinar los marcadores bioquímicos de anemia, respuestas de anticuerpos específicos de vacunas, ensayos de metilación y polimorfismo del ADN.

Evaluación de la antropometría y la morbilidad: las medidas antropométricas maternas se tomarán al comienzo de la suplementación y mensualmente durante el período posterior a la suplementación por FW capacitados. El peso al nacer y la longitud en decúbito se tomarán dentro de las 72 horas posteriores al nacimiento y las medidas mensuales se tomarán por FW hasta los 3 meses de edad. En cada visita (quincenalmente), el asistente de investigación de campo (FRA) recopilará datos de las madres sobre la morbilidad de las madres y sus bebés (p. diarrea, infecciones respiratorias, enfermedades de la piel, evaluación de la gravedad de los episodios de enfermedad) de los 7 días anteriores mediante cuestionarios estructurados. Los FRA informarán a las mujeres sobre los horarios de la primera visita de seguimiento y de las posteriores, y se asegurarán de que hayan entendido claramente. Además, los participantes del estudio serán contactados por teléfono celular cuando estén disponibles para recordarles las fechas de visita. Al realizar el seguimiento en los respectivos domicilios, se les recordará las próximas fechas de visita.

Puntaje de depresión: los participantes serán entrevistados sobre su estado mental utilizando el cuestionario del Centro de Estudios Epidemiológicos-Depresión (CES-D). El cuestionario contiene 20 elementos que comprenden seis aspectos principales de la depresión: estado de ánimo deprimido, desesperanza, inutilidad, fatiga, apetito y trastornos del sueño. Se tradujo al bengalí y se puso a prueba en estudios anteriores e incluye cómo se sintieron las mujeres durante los 7 días anteriores. Se ha utilizado previamente en mujeres de Bangladesh de áreas rurales y urbanas (Hamadani, datos no publicados) y se encontró que se correlaciona sensiblemente con el crecimiento y desarrollo de los niños. Los FRA estarán ampliamente capacitados para entrevistar a las mujeres y se obtendrán confiabilidades entre observadores antes y durante el estudio. La entrevista se realizará dos veces en los hogares de las mujeres durante las visitas de las FRA, primero al inicio del estudio y 3 meses después del parto. Los datos serán analizados e interpretados por uno de los co-investigadores (JDH) quien tiene conocimiento y experiencia en el manejo de este tipo de información.

Seguridad alimentaria y diversidad dietética: El efecto de la inseguridad alimentaria en la ingesta de alimentos, la salud y el estado nutricional se ha observado en muchos países en desarrollo, mostrando un gasto total diario en alimentos per cápita significativamente menor en los hogares con inseguridad alimentaria que en los hogares con seguridad alimentaria. La inseguridad alimentaria se asoció con la ansiedad y la depresión maternas, que pueden tener una fuerte influencia negativa en las prácticas de cuidado infantil, incluida la duración de la lactancia materna y el estado nutricional del niño. Aproximadamente la mitad de la población de Bangladesh padece inseguridad alimentaria. El hambre y la desnutrición infantil en Bangladesh se encuentran entre las más altas del mundo. Alrededor del 31% de la población rural de Bangladesh sufre de "pobreza crónica" y alrededor del 19% de los hogares rurales no pueden tener "tres comidas completas" al día. Por lo tanto, la inseguridad alimentaria de los hogares en relación con su enorme impacto en la salud y el estado nutricional de los seres humanos es una preocupación creciente en Bangladesh. El estado de seguridad alimentaria del hogar y la diversidad dietética de los participantes del estudio (incluida la energía alimentaria materna, la proteína, la vitamina B-12 y la ingesta de folato) se evaluarán primero, en la línea de base cuando las mujeres embarazadas se inscriban en el estudio y luego quincenalmente a lo largo del estudio. estudiar. Se utilizará la base de datos de composición de alimentos del USDA para evaluar la ingesta de vitamina B-12. Se evaluará cualquier variación estacional del estado de seguridad alimentaria que pueda tener un impacto significativo en las medidas de resultado. Se utilizará un cuestionario estructurado sobre el módulo de seguridad alimentaria para medir el estado de seguridad alimentaria de los hogares. Los FRA serán capacitados para entrevistar a las mujeres; realizarán entrevistas cuando realicen visitas durante el período prenatal y posnatal en el hogar. Los datos serán analizados e interpretados por uno de los coinvestigadores (KKS) que tiene conocimiento y experiencia en el manejo de este tipo de información.