Suplementacja witaminy B12 podczas ciąży

Obszar badań: Klinika położnicza w Mirpur, do której co miesiąc zgłasza się znaczna liczba kobiet w ciąży (około 300-400 miesięcznie), zostanie wybrana do rekrutacji miejscowych kobiet w ciąży. Społeczność w Mirpur ma niski wskaźnik migracji. Wybrane zostaną kobiety w ciąży zgłaszające się do kliniki w 11-14 tygodniu ciąży i planujące poród w klinice, aby zapewnić bezpieczny poród. Zorganizowana usługa i standardowa opieka przedporodowa kliniki w celu bezpiecznego porodu i opieki przedporodowej zostaną zapewnione każdemu uczestnikowi badania.

Badana populacja: Kobiety w ciąży (n=120) zostaną poddane badaniu przesiewowemu w ciągu 11-14 tygodni ciąży. Niemowlęta (n=120) w wieku 3 miesięcy.

Kryteria przyjęcia:

• Poziom Hb w zakresie 7,0-11 g/dL
• Wiek: 22-35 lat
• Matki na początku drugiego trymestru (tj. w 11-14 tygodniu ciąży)
• Chęć pozostania w Dhace podczas ciąży i chęć przyjęcia do kliniki w celu porodu
• Do określenia wieku ciążowego zostaną wykorzystane wyniki ostatniej miesiączki (LMP) i test ciążowy z moczu.

Kryteria wyłączenia:

• Kobiety z ciężką niedokrwistością; stężenie hemoglobiny <7,0 g/dl
• Historia lub obecność choroby ogólnoustrojowej
• H/O poprzednich powikłanych ciąż lub porodu przedwczesnego, aborcji
• Otrzymanie szczepionki przeciw grypie Definicja: Według WHO anemię definiuje się jako stężenie hemoglobiny <12 g/dl u dorosłej kobiety. Niedokrwistość jest dalej klasyfikowana jako łagodna (10-11,9 g/dl), umiarkowane (7,0-9,9 g/dl) i ciężkie (<7,0 g/dl).

Projekt badania: Podwójnie ślepa, kontrolowana próba; Po uzyskaniu świadomej zgody kobiety w ciąży zostaną losowo przydzielone albo do grupy placebo (N=60), która będzie otrzymywać 60 mg Fe i 400 µg kwasu foliowego dziennie, albo do grupy suplementacji (N=60), która będzie otrzymywać 250 µg witaminy B12 w dodatek do 60 mg Fe i 400 µg folianów. Strona trzecia (GlaxoSmithKline, Bangladesz) przygotuje i dostarczy witaminę B12 lub kapsułkę placebo w butelkach. Obie kapsułki będą miały podobny wygląd i smak. Oznaczą butelki jako A i B. Odpowiedzialny personel firmy zachowa to w tajemnicy do końca badania. Kapsuła A lub B, którą otrzyma pierwszy uczestnik, zostanie wyłoniona w drodze loterii, a następnie każdy inny uczestnik otrzyma tę kapsułę. Identyfikatory uczestników będą podawane sekwencyjnie. Codzienna suplementacja żelaza i kwasu foliowego oraz witaminy B12 będzie kontynuowana do 3 miesięcy po porodzie. W 26-28 tygodniu ciąży wszystkie matki otrzymają domięśniowo pojedynczą inaktywowaną, trójwalentną szczepionkę przeciwko wirusowi grypy. Standardowa inaktywowana trójwalentna szczepionka grypy, zgodnie z zaleceniami WHO dla półkuli północnej, będzie pozyskiwana ze źródeł komercyjnych dla tego projektu (GlaxoSmithKline; Drezno, Niemcy). Pracownicy terenowi (FW) osobiście dostarczą matkom dwutygodniową dawkę placebo lub suplementów i sprawdzą zgodność za pomocą karty i pozostałych pigułek. Kobiety w ciąży zostaną wyraźnie poinstruowane o terminach kolejnych wizyt kontrolnych, a podczas wizyt kontrolnych w poszczególnych domach zostaną im przypomniane o terminach.

Rutynowa opieka: Rutynowa opieka świadczona przez klinikę obejmuje pomiar Hb, badanie fizykalne (waga, ciśnienie krwi, tętno, badanie jamy brzusznej, tętno płodu, badanie ultrasonograficzne w razie potrzeby), porady dotyczące diety, opisy normalnych procedur podczas ciąży , potencjalne powikłania z tym związane, jak i kiedy udać się do kliniki podczas takich zdarzeń itp. Usługa ta jest świadczona przez lekarza kliniki przy asyście pielęgniarek.

Próbki: Krew obwodowa na czczo zostanie pobrana od matek między 11 a 14 tygodniem ciąży, krew pępowinowa przy porodzie, siara w ciągu 24 godzin oraz mleko matki i krew obwodowa od matek po trzech miesiącach po porodzie. Krew obwodowa od niemowląt zostanie pobrana w wieku trzech miesięcy. Krew zostanie pobrana do probówek pokrytych antykoagulantem (EDTA) i nałożona na Ficoll-paque w celu odwirowania w gradiencie gęstości; osocze zostanie oddzielone od góry i przechowywane w temperaturze -70ºC do późniejszej analizy. Komórki jednojądrzaste krwi obwodowej (PBMC) zostaną oddzielone w celu zbadania komórkowych odpowiedzi immunologicznych. Mocz będzie pobierany od matek w 11 - 14 tygodniu ciąży iw trzecim miesiącu. W przypadku badań opartych na genach próbki DNA zostaną usunięte, a tożsamość zostanie utajniona zgodnie ze standardowymi procedurami.

Metody: Całkowitą hemoglobinę (Hb) w krwi pełnej mierzy się metodą spektrofotometryczną z użyciem odczynnika Drabakinsa (Sigma Diagnostics). Do oceny niedokrwistości megaloblastycznej (obecność makroowallocytów i hipersegmentowanych neutrofili) zostanie wykorzystany standaryzowany rozmaz krwi. Ferrytyna, receptor transferyny w surowicy (sTfR) i α-glikoproteina (AGP) zostaną zmierzone w osoczu za pomocą enzymatycznych testów immunologicznych. Witamina B12 i kwas foliowy w osoczu oraz witamina B12 w mleku matki będą oznaczane w autoanalizatorze Roche Cobas e411. Kwas metylomalonowy (MMA) w moczu będzie mierzony metodą HPLC wspomaganą detektorem fluorescencyjnym (Sigma Diagnostics, St. Louis, MO. W skrócie MMA będzie ekstrahowany z próbki moczu za pomocą octanu etylu. Ekstrakt suszy się i derywatyzuje za pomocą monodansylkadaweryny i dicykloheksylo-karbodiimidu przed wstrzyknięciem na HPLC. Jako wzorzec wewnętrzny zostanie użyty kwas etylomalonowy. Swoiste odpowiedzi przeciwciał przeciwko grypie (IgA, IgG) w osoczu i siarze/mleku matki [wydzielnicza IgA (s-IgA)] będą mierzone za pomocą testu ELISA. PBMC będą stymulowane szczepionką przeciw grypie w celu uzyskania odpowiedzi blastogennej. Metylacja genomowego DNA będzie mierzona za pomocą testu akceptacji metylu, opartego na zdolności wyizolowanego DNA do „akceptowania” radioznakowanych grup metylowych z S-[3H-metylo]adenozylometioniny, przy użyciu bakteryjnej metylotransferazy CpG SssI. Homocysteina całkowita (tHcy) będzie mierzona w próbkach moczu za pomocą HPLC z detekcją fluorymetryczną, w której tiole w odcieku z kolumny są wykrywane za pomocą pojedynczej elektrody złoto-rtęć. NaBH4 jest używany jako reduktor i nie jest wymagana derywatyzacja próbki. Mutacje w genach ALPL, MTHFR C677T i FUT2 zostaną określone za pomocą testu PCR-RFLP i sekwencjonowania DNA. Wszystkie te testy zostaną przeprowadzone w laboratorium Nutritional Biochemistry Lab, które posiada zaplecze do oznaczania biochemicznych markerów niedokrwistości, odpowiedzi swoistych przeciwciał szczepionkowych, testów metylacji DNA i polimorfizmu.

Ocena antropometrii i chorobowości: Pomiary antropometryczne matki będą wykonywane na początku suplementacji i co miesiąc w okresie po suplementacji przez przeszkolonych FW. Waga urodzeniowa i długość w pozycji leżącej zostaną zmierzone w ciągu 72 godzin po urodzeniu, a comiesięczne pomiary będą wykonywane przez FW do 3 miesiąca życia. Podczas każdej wizyty (co dwa tygodnie) Field Research Assistant (FRA) będzie zbierać dane od matek na temat zachorowalności matek i ich dzieci (np. biegunka, infekcje dróg oddechowych, choroby skóry, ocena nasilenia epizodów chorobowych) z ostatnich 7 dni przy użyciu ustrukturyzowanych kwestionariuszy. FRA poinformują kobiety o terminach pierwszej i kolejnych wizyt kontrolnych oraz upewnią się, czy dobrze zrozumiały. Ponadto z uczestnikami badania skontaktujemy się telefonicznie, gdy będą dostępne, aby przypomnieć im o terminach wizyt. Podczas obserwacji w odpowiednich domach zostaną im przypomniane o terminach kolejnych wizyt.

Ocena depresji: Uczestnicy zostaną przesłuchani na temat ich stanu psychicznego za pomocą kwestionariusza Centrum Badań Epidemiologicznych nad Depresją (CES-D). Kwestionariusz zawiera 20 pozycji obejmujących sześć głównych aspektów depresji: nastrój depresyjny, poczucie beznadziei, bezwartościowość, zmęczenie, apetyt i zaburzenia snu. Został on przetłumaczony na język bengalski i pilotowany we wcześniejszych badaniach i dotyczy tego, jak kobiety czuły się w ciągu poprzednich 7 dni. Był wcześniej stosowany u wiejskich i miejskich kobiet z Bangladeszu (Hamadani, dane niepublikowane) i stwierdzono, że rozsądnie koreluje ze wzrostem i rozwojem dzieci. FRA zostaną gruntownie przeszkoleni w zakresie przeprowadzania wywiadów z kobietami, a wiarygodność między obserwatorami zostanie uzyskana przed badaniem iw jego trakcie. Wywiad zostanie przeprowadzony dwukrotnie w domach kobiet podczas wizyt FRA, najpierw na początku badania i 3 miesiące po porodzie. Dane zostaną przeanalizowane i zinterpretowane przez jednego ze współbadaczy (JDH), który posiada wiedzę i doświadczenie w postępowaniu z tego typu informacjami.

Bezpieczeństwo żywnościowe i różnorodność dietetyczna: Wpływ braku bezpieczeństwa żywnościowego na spożycie żywności, stan zdrowia i stan odżywienia zaobserwowano w wielu krajach rozwijających się, wykazując znacznie niższe całkowite dzienne wydatki na żywność na mieszkańca w gospodarstwach domowych z brakiem bezpieczeństwa żywnościowego niż w gospodarstwach domowych z bezpieczeństwem żywnościowym. Brak bezpieczeństwa żywnościowego wiązał się z lękiem i depresją matki, co może mieć silny negatywny wpływ na praktyki opieki nad niemowlęciem, w tym na długość karmienia piersią, a także na stan odżywienia dziecka. Około połowa populacji Bangladeszu nie ma bezpieczeństwa żywnościowego. Głód i niedożywienie dzieci w Bangladeszu należą do najwyższych na świecie. Około 31% ludności wiejskiej w Bangladeszu cierpi z powodu „przewlekłego ubóstwa”, a około 19% wiejskich gospodarstw domowych nie może mieć „pełnych trzech posiłków” dziennie. Tak więc brak bezpieczeństwa żywnościowego w gospodarstwach domowych w związku z jej ogromnym wpływem na zdrowie i stan odżywienia człowieka jest coraz większym problemem w Bangladeszu. Status bezpieczeństwa żywnościowego gospodarstw domowych i różnorodność diety uczestników badania (w tym energia w diecie matki, spożycie białka, witaminy B12 i kwasu foliowego) zostaną ocenione w pierwszej kolejności, na początku badania, kiedy kobiety w ciąży zostaną włączone do badania, a następnie co dwa tygodnie przez cały okres badanie. Baza danych składu żywności USDA zostanie wykorzystana do oceny spożycia witaminy B-12. Ocenione zostaną wszelkie sezonowe zmiany stanu bezpieczeństwa żywnościowego, które mogą mieć znaczący wpływ na mierniki wyniku. Ustrukturyzowany kwestionariusz dotyczący modułu bezpieczeństwa żywnościowego zostanie wykorzystany do pomiaru stanu bezpieczeństwa żywnościowego gospodarstw domowych. FRA zostaną przeszkolone w zakresie przeprowadzania wywiadów z kobietami; będą przeprowadzać wywiady podczas wizyt w domu w okresie przedporodowym i poporodowym. Dane zostaną przeanalizowane i zinterpretowane przez jednego ze współbadaczy (KKS), który posiada wiedzę i doświadczenie w obchodzeniu się z tego typu informacjami.