Integrazione di vitamina B12 durante la gravidanza

Area di studio: una clinica per la maternità a Mirpur con un numero considerevole di donne in gravidanza che si iscrivono ogni mese (circa 300-400 al mese) sarà selezionata per il reclutamento di donne incinte locali. La comunità di Mirpur ha un basso tasso di emigrazione. Saranno selezionate le donne incinte che frequentano la clinica a 11-14 settimane di gestazione e che pianificano di partorire in clinica per garantire un parto sicuro. Il servizio strutturato e l'assistenza prenatale standard della clinica per il parto sicuro e l'assistenza prenatale saranno forniti a ciascun partecipante allo studio.

Popolazione dello studio: le donne in gravidanza (n=120) saranno sottoposte a screening durante le 11-14 settimane di gestazione. Neonati (n=120) a 3 mesi di età.

Criterio di inclusione:

• Livello di Hb nell'intervallo 7,0-11 g/dL
• Età: 22-35 anni
• Madri all'inizio del secondo trimestre (cioè a 11-14 settimane di gestazione)
• Disposta a rimanere a Dhaka durante la gravidanza e disposta a farsi ricoverare in clinica per il parto
• Verranno utilizzati l'ultimo periodo mestruale (LMP) e il test di gravidanza sulle urine per determinare l'età gestazionale.

Criteri di esclusione:

• Donne con grave anemia; concentrazione di emoglobina <7,0 g/dL
• Storia o presenza di malattia sistemica
• H/O di precedenti gravidanze complicate o di parto pretermine, aborto
• Ricezione del vaccino antinfluenzale Definizione: Secondo l'OMS, l'anemia è definita come una concentrazione di emoglobina <12 g/dL nelle donne adulte. L'anemia è ulteriormente classificata come lieve (10-11.9 g/dL), moderato (7,0-9,9 g/dL) e grave (<7,0 g/dL).

Disegno dello studio: uno studio controllato in doppio cieco; Dopo aver ottenuto il consenso informato, le donne in gravidanza verranno assegnate in modo casuale al gruppo Placebo (N=60) che riceverà 60 mg di Fe e 400 µg di folato al giorno o al gruppo di integrazione (N=60) che riceverà 250 µg di vitamina B12 in oltre a 60 mg di Fe e 400 µg di folato. Una terza parte (GlaxoSmithKline, Bangladesh) preparerà e fornirà vitamina B12 o capsule di placebo in flaconi. Le due capsule saranno simili nell'aspetto e nel gusto. Etichetteranno le bottiglie come A e B. Il personale responsabile della Società lo manterrà riservato fino alla fine dello studio. La capsula A o B che deve essere ricevuta dal primo partecipante sarà determinata da una lotteria, e successivamente ogni partecipante alternativo riceverà quella capsula. Gli ID dei partecipanti verranno forniti in sequenza. L'integrazione giornaliera di ferro-folato e vitamina B12 continuerà fino a 3 mesi dopo il parto. A 26-28 settimane di gestazione, tutte le madri riceveranno un singolo vaccino contro il virus dell'influenza trivalente inattivato per via intramuscolare (IM). L'influenza trivalente inattivata standard raccomandata dall'OMS per l'emisfero settentrionale sarà ottenuta da fonti commerciali per questo progetto (GlaxoSmithKline; Dresda, Germania). Gli operatori sul campo (FW) consegneranno di persona alle madri una dose di due settimane di placebo o integratori e verificheranno la conformità con la scheda e le pillole avanzate. Le donne incinte saranno chiaramente istruite sui tempi per le loro successive visite di follow-up, e quando seguite nelle rispettive case verranno ricordate le date.

Servizio di routine: l'assistenza di routine fornita dalla clinica comprende la misurazione dell'emoglobina, l'esame fisico (peso, pressione sanguigna, frequenza cardiaca, controllo addominale, frequenza cardiaca fetale, esame ecografico se necessario), consulenza sulla dieta, descrizioni delle normali procedure durante la gravidanza , complicazioni potenziali associate, come e quando recarsi in clinica durante tali eventi, ecc. Tale servizio è svolto dal medico di clinica con l'assistenza degli infermieri.

Campioni: il sangue periferico a digiuno verrà raccolto dalle madri tra l'11 e la 14a settimana di gestazione, il sangue del cordone ombelicale al parto, il colostro entro 24 ore e il latte materno e il sangue periferico dalle madri dopo tre mesi dopo il parto. Il sangue periferico dei neonati verrà raccolto a tre mesi di età. Il sangue sarà raccolto in provette rivestite con anticoagulante (EDTA) e stratificato su Ficoll-paque per la centrifugazione in gradiente di densità; il plasma sarà separato dall'alto e conservato a -70ºC per successive analisi. Le cellule mononucleari del sangue periferico (PBMC) saranno separate per studiare le risposte immunitarie cellulari. L'urina verrà raccolta dalle madri a 11-14 settimane di gestazione ea tre mesi. Per gli studi basati sui geni, i campioni di DNA saranno scollegati e l'identità sarà resa anonima secondo le procedure standard.

Metodi: L'emoglobina totale (Hb) nel sangue intero sarà misurata mediante spettrofotometria usando Drabakins Reagent (Sigma Diagnostics). La colorazione standardizzata dello striscio di sangue verrà utilizzata per valutare l'anemia megaloblastica (presenza di macroovalociti e neutrofili ipersegmentati). La ferritina, il recettore della transferrina sierica (sTfR) e l'α-glicoproteina (AGP) saranno misurati nel plasma mediante saggi immunitari enzimatici. La vitamina B12 e il folato nel plasma e la vitamina B12 nel latte materno saranno dosati nell'autoanalizzatore Roche Cobas e411. L'acido metilmalonico urinario (MMA) sarà misurato con il metodo HPLC assistito da rivelatore di fluorescenza (Sigma Diagnostics, St. Louis, MO. Brevemente l'MMA sarà estratto dal campione di urina con acetato di etile. L'estratto viene essiccato e derivatizzato con monodansilcadaverina e dicicloesil-carbodiimmide prima dell'iniezione sull'HPLC. L'acido etilmalonico sarà utilizzato come standard interno. Le risposte anticorpali specifiche del vaccino influenzale (IgA, IgG) nel plasma e nel colostro/latte materno [IgA secretorie (s-IgA)] saranno misurate mediante ELISA. Le PBMC saranno stimolate con il vaccino antinfluenzale per la risposta alla blastogenesi. La metilazione del DNA genomico sarà misurata mediante il test di accettazione del metile basato sulla capacità del DNA isolato di "accettare" gruppi metilici radiomarcati dall'S-[3H-metil] adenosilmetionina, utilizzando la CpG metiltransferasi batterica SssI. L'omocisteina totale (tHcy) sarà misurata nei campioni di urina mediante HPLC con rilevamento fluorimetrico in cui i tioli nell'effluente della colonna sono rilevati da un singolo elettrodo di oro-mercurio. NaBH4 viene utilizzato come riducente e non è richiesta alcuna derivatizzazione del campione. Le mutazioni nei geni ALPL, MTHFR C677T e FUT2 saranno determinate mediante analisi PCR-RFLP e sequenziamento del DNA. Tutti questi test saranno eseguiti nel laboratorio di biochimica nutrizionale che dispone delle strutture per determinare i marcatori biochimici dell'anemia, le risposte anticorpali specifiche del vaccino, la metilazione del DNA e i test del polimorfismo.

Valutazione dell'antropometria e della morbilità: le misurazioni antropometriche materne saranno effettuate all'inizio dell'integrazione e mensilmente durante il periodo successivo all'integrazione da infermieri addestrati. Il peso alla nascita e la lunghezza sdraiata saranno rilevati entro 72 ore dalla nascita e le misurazioni mensili saranno effettuate da FW fino a 3 mesi di età. Ad ogni visita (quindicinale), Field Research Assistant (FRA) raccoglierà dati dalle madri sulla morbilità delle madri e dei loro bambini (ad es. diarrea, infezioni respiratorie, malattie della pelle, valutazione della gravità degli episodi di malattia) dei 7 giorni precedenti utilizzando questionari strutturati. Le FRA informeranno le donne sugli orari della prima e delle successive visite di controllo e si assicureranno che abbiano compreso chiaramente. Inoltre, i partecipanti allo studio verranno contattati sui telefoni cellulari quando disponibili per ricordare loro le date della visita. Quando seguiti nelle rispettive case, verranno ricordate le date della prossima visita.

Punteggio di depressione: i partecipanti saranno intervistati sul loro stato mentale utilizzando il questionario del Center for Epidemiological Studies-Depression (CES-D). Il questionario contiene 20 voci che comprendono sei aspetti principali della depressione: umore depresso, disperazione, inutilità, stanchezza, appetito e disturbi del sonno. È stato tradotto in bengalese e testato in studi precedenti e riguarda il modo in cui le donne si sono sentite durante i 7 giorni precedenti. È stato precedentemente utilizzato nelle donne del Bangladesh nelle aree rurali e urbane (Hamadani, dati non pubblicati) e si è scoperto che si correla sensibilmente alla crescita e allo sviluppo dei bambini. Le FRA saranno ampiamente formate per intervistare le donne e le attendibilità inter-osservatore saranno ottenute prima e durante lo studio. L'intervista sarà condotta due volte a casa delle donne durante le visite dei FRA, prima al basale e dopo 3 mesi dopo il parto. I dati saranno analizzati e interpretati da uno dei co-investigatori (JDH) che ha conoscenza ed esperienza nel trattare questo tipo di informazioni.

Sicurezza alimentare e diversità alimentare: l'effetto dell'insicurezza alimentare sull'assunzione di cibo, sulla salute e sullo stato nutrizionale è stato osservato in molti paesi in via di sviluppo, mostrando una spesa alimentare pro capite giornaliera totale significativamente inferiore nelle famiglie con insicurezza alimentare rispetto alle famiglie con sicurezza alimentare. L'insicurezza alimentare è stata associata all'ansia e alla depressione materna, che possono avere una forte influenza negativa sulle pratiche di cura del bambino, inclusa la durata dell'allattamento al seno e lo stato nutrizionale del bambino. Circa la metà della popolazione del Bangladesh soffre di insicurezza alimentare. La fame e la malnutrizione infantile in Bangladesh sono tra le più alte al mondo. Circa il 31% della popolazione rurale del Bangladesh soffre di "povertà cronica" e circa il 19% delle famiglie rurali non può avere "tre pasti completi" al giorno. Pertanto, l'insicurezza alimentare delle famiglie in relazione al suo enorme impatto sulla salute e sullo stato nutrizionale degli esseri umani è una preoccupazione crescente in Bangladesh. Lo stato di sicurezza alimentare familiare e la diversità alimentare dei partecipanti allo studio (compresa l'energia alimentare materna, le proteine, la vitamina B-12 e l'assunzione di folati) saranno valutati per primi, al basale quando le donne in gravidanza saranno arruolate nello studio e successivamente ogni due settimane per tutto il studio. Il database USDA sulla composizione degli alimenti verrà utilizzato per valutare l'assunzione di vitamina B-12. Verrà valutata qualsiasi variazione stagionale dello stato di sicurezza alimentare che potrebbe avere un impatto significativo sulle misure di esito. Verrà utilizzato un questionario strutturato sul modulo di sicurezza alimentare per misurare lo stato di sicurezza alimentare delle famiglie. Le FRA saranno formate per intervistare le donne; sosterranno interviste quando faranno visite durante i periodi prenatale e postnatale a casa. I dati saranno analizzati e interpretati da uno dei co-investigatori (KKS) che ha conoscenza ed esperienza nel trattare questo tipo di informazioni.