Tolvaptan ke zkrácení délky pobytu u hospitalizovaných pacientů s cirhózou a hyponatrémií

Podle standardní léčby hyponatremie budou mít všichni pacienti zvažovaní pro tuto studii vysazenou diuretickou léčbu alespoň 1 den před screeningovou návštěvou a obdrží objemovou expanzi s 25% albuminem chudým na sůl, pokud je to klinicky indikováno k zajištění adekvátní expanze intravaskulárního objemu jako standardní péče o pacienta hospitalizovaného pro komplikace cirhózy.

Během prvních 24 hodin od přijetí do NYUMC (Tisch Hospital) budou pacienti osloveni a předložen jim písemný souhlas. Budou ústně informováni o účelu a postupech studie, jakož i o jejích možných rizicích a přínosech. Po písemném souhlasu pacienti podstoupí řadu screeningových procedur, včetně fyzikálního vyšetření, anamnézy, krevního obrazu a posouzení jaterní encefalopatie, aby se určila jejich způsobilost.

Po screeningu a zjištění, že pacient splňuje všechna kritéria pro zařazení a vyloučení, budou pacienti následující den v den 0 randomizováni, aby dostávali perorálně tolvaptan nebo placebo jednou denně. Pacienti v léčebné větvi dostanou perorálně tolvaptan v počáteční dávce 15 mg jednou denně. Rameno s placebem bude použito jako srovnávací skupina ke stanovení, zda dlouhodobé ambulantní podávání tolvaptanu je spojeno s klinickými přínosy pro pacienty s cirhózou a hyponatrémií. Pacienti v rameni s placebem dostanou současnou standardní léčbu pacientů s cirhózou a hyponatrémií. Současná standardní léčba hyponatremie u pacientů s cirhózou zahrnuje omezení příjmu tekutin ve stravě (1 l tekutin denně), přerušení léčby diuretiky (jako je furosemid, spironolakton) a časté monitorování hladiny sodíku. Těžká hyponatremie (Na<120mEq/l) zahrnuje infuzi hypertonického fyziologického roztoku.

Pacienti budou vyzváni, aby pili v reakci na žízeň, a pacienti budou znovu vyhodnoceni po 8 hodinách stanovením hladiny Na po první dávce. Pokud koncentrace sodíku v séru zůstane pod 136 mEq/l nebo se během předchozích 24 hodin zvýší o méně než 5 mEq/l, dávka se zvýší z 15 mg na maximální dávku 30 mg. Příliš rychlá korekce sérového sodíku bude definována buď jako 8 mEq/l během prvních 8 hodin, nebo jako vyšší než 12 mEq/l během 24 hodin. V těchto situacích bude tolvaptan buď vysazen nebo snížen při další dávce, nebo bude pacient poučen, aby zvýšil příjem tekutin. Podobné úpravy budou provedeny, pokud koncentrace sodíku v séru stoupne nad 145 mEq/l.

Pacienti podstoupí fyzikální vyšetření a laboratorní vyšetření, které bude zahrnovat elektrolyty, BUN/Cr a jaterní testy a určení důvodu pro pokračující hospitalizaci podle standardní péče od 1. do 8. dne nebo do dne propuštění, pokud k propuštění dojde před 8. dnem Test funkce neutrofilů bude získán po randomizaci a ve 4. týdnu po propuštění. Elektrolyty v moči a hladiny reninu a kopeptinu budou získány v den 0, den 8 (pokud je stále hospitalizován), den propuštění a měsíc.

Pacienti podstoupí podrobné vyšetření na jaterní encefalopatii ve dnech 0, 2, 4 a 8 nebo až do dne propuštění, pokud k ní dojde před 8. dnem. Pacienti budou mít také kompletní vyšetření v den propuštění, pokud nastane po 8. dni. Kvalita Životní dotazníky budou vyplněny v den 0, den 8 (volitelně), den propuštění (nepovinné) a týdenní první měsíc a poté měsíčně po dobu celkem 3 měsíců po propuštění. Kromě toho budou pacienti požádáni, aby vyplnili dotazníky během svých následných návštěv, ke kterým dojde 1, 2 a 4 týdny po vysazení studovaného léku.

Pacienti s klinicky významným přetížením tekutinami (střední ascites, edém 1. stupně), hladinou Na 130 nebo vyšší, asterixis nepřítomnou a těžkou azotemií (BUN méně než 30 mg/dl, Cr méně než 1,5 mg/dl) budou začal spironolakton 50 mg denně a furosemid 20 mg denně. Dávky se budou zvyšovat o 50 mg a 20 mg denně každý týden, pokud přetrvává klinicky významné přetížení tekutinami, úbytek hmotnosti za předchozí týden byl méně než 5 liber a výše uvedená hodnocení bezpečnosti zůstávají splněna. Dávky diuretik budou buď sníženy nebo pozastaveny pro nadměrnou ztrátu tekutin (více než 10 liber za předchozí týden) nebo je přítomen některý z bezpečnostních parametrů.

Při propuštění budou pacienti pokračovat ve studii léku s týdenními návštěvami po dobu jednoho měsíce a poté měsíčně po propuštění po dobu 3 měsíců. Při každé návštěvě budou pacienti mít předběžnou anamnézu (nutnost hospitalizace), provedení velkoobjemové paracentézy a odstranění objemu ascitu, fyzikální vyšetření, jaterní a ledvinové testy a posouzení jaterní encefalopatie.

Po vysazení studovaného léčiva budou pacienti požádáni, aby přišli na kliniku na následné návštěvy v týdnech 1, 2 a 4, po vysazení studovaného léčiva. Při každé návštěvě budou pacienti mít předběžnou anamnézu (nutnost hospitalizace), provedení velkoobjemové paracentézy a odstranění objemu ascitu, fyzikální vyšetření, jaterní a ledvinové testy a posouzení jaterní encefalopatie.