Tolvaptán para reducir la duración de la estancia en pacientes hospitalizados con cirrosis e hiponatremia

Según el tratamiento de atención estándar de la hiponatremia, todos los pacientes considerados para el estudio habrán interrumpido la terapia con diuréticos durante al menos 1 día antes de la visita de selección y habrán recibido expansión de volumen con albúmina pobre en sal al 25 %, si está clínicamente indicado para garantizar una expansión de volumen intravascular adecuada. como estándar de atención para un paciente hospitalizado por complicaciones de la cirrosis.

Se abordará a los pacientes y se les presentará un formulario de consentimiento por escrito durante las primeras 24 horas de su ingreso en NYUMC (Hospital Tisch). Se les informará verbalmente sobre el propósito y los procedimientos del estudio, así como sus posibles riesgos y beneficios. Luego del consentimiento por escrito, los pacientes se someterán a una serie de procedimientos de detección, que incluyen examen físico, historial médico, análisis de sangre y evaluación de encefalopatía hepática, para determinar su elegibilidad.

Después de la selección y determinación de que el paciente cumple con todos los criterios de inclusión y exclusión, los pacientes serán aleatorizados al día siguiente en el Día 0 para recibir tolvaptán oral o placebo una vez al día. Los pacientes en el grupo de tratamiento recibirán tolvaptán oral a una dosis inicial de 15 mg una vez al día. El grupo de placebo se utilizará como grupo de comparación para determinar si la administración ambulatoria de tolvaptán a largo plazo se asocia con beneficios clínicos para los pacientes con cirrosis e hiponatremia. Los pacientes en el grupo de placebo recibirán el tratamiento estándar actual para pacientes con cirrosis e hiponatremia. El tratamiento estándar actual de la hiponatremia en pacientes cirróticos implica la restricción de líquidos en la dieta (1 litro de líquido al día), la interrupción del tratamiento con diuréticos (como furosemida, espironolactona) y la monitorización frecuente de la concentración de sodio. La hiponatremia grave (Na <120 mEq/L) implica la infusión de solución salina hipertónica.

Se alentará a los pacientes a beber en respuesta a la sed, y se volverá a evaluar a los pacientes a las 8 horas con la determinación del nivel de Na después de la primera dosis. Si la concentración sérica de sodio permanece por debajo de 136 mEq/L o aumenta menos de 5 mEq/L durante las 24 horas anteriores, la dosis se aumentará de 15 mg a una dosis máxima de 30 mg. La corrección demasiado rápida del sodio sérico se definirá como 8 mEq/L en las primeras 8 horas o más de 12 mEq/L durante 24 horas. En estas situaciones, se suspenderá o disminuirá el tolvaptán en la siguiente dosis o se indicará al paciente que aumente la ingesta de líquidos. Se harán ajustes similares si la concentración sérica de sodio supera los 145 mEq/L.

Los pacientes se someterán a un examen físico y una evaluación de laboratorio que incluirá electrolitos, BUN/Cr y pruebas hepáticas y la determinación del motivo de la hospitalización continua según el estándar de atención del día 1 al 8 o hasta el día del alta si el alta se produce antes del día 8 El ensayo de función de neutrófilos se obtendrá tras la aleatorización y en la semana 4 después del alta. Los electrolitos en orina y los niveles de renina y copeptina se obtendrán el día 0, el día 8 (si aún está hospitalizado), el día del alta y mensualmente.

Los pacientes se someterán a una evaluación detallada de la encefalopatía hepática los días 0, 2, 4 y 8 o hasta el día del alta si ocurre antes del día 8. Los pacientes también tendrán una evaluación completa el día del alta si ocurre después del día 8. Calidad Los cuestionarios de vida se completarán el día 0, el día 8 (opcional), el día del alta (opcional) y semanalmente durante el primer mes y luego mensualmente durante un total de 3 meses después del alta. Además, se les pedirá a los pacientes que completen los cuestionarios durante sus visitas de seguimiento, que se realizarán 1, 2 y 4 semanas después de la interrupción del fármaco del estudio.

Los pacientes con sobrecarga de líquidos clínicamente significativa (ascitis moderada, edema de grado 1), nivel de Na 130 o mayor, ausencia de asterixis y ausencia de azotemia grave (BUN inferior a 30 mg/dl, Cr inferior a 1,5 mg/dl) serán comenzó con espironolactona 50 mg diarios y furosemida 20 mg diarios. Las dosis se incrementarán en 50 mg y 20 mg, respectivamente, diariamente cada semana si persiste una sobrecarga de líquidos clínicamente significativa, la pérdida de peso durante la semana anterior fue inferior a 5 libras y las evaluaciones de seguridad anteriores se mantienen satisfechas. Las dosis de diurético se reducirán o se mantendrán debido a la pérdida excesiva de líquidos (más de 10 lb durante la semana anterior) o si uno de los parámetros de seguridad está presente.

En el momento del alta, los pacientes continuarán con el fármaco del estudio con visitas semanales durante un mes y luego mensuales, después del alta, durante 3 meses. En cada visita, los pacientes tendrán un historial interino (necesidad de hospitalización), realización de paracentesis de gran volumen y volumen de ascitis removido, examen físico, exámenes hepáticos y renales, y evaluación de encefalopatía hepática.

Después de la suspensión del fármaco del estudio, se pedirá a los pacientes que acudan a la clínica para visitas de seguimiento en las semanas 1, 2 y 4, posteriores a la suspensión del fármaco del estudio. En cada visita, los pacientes tendrán un historial interino (necesidad de hospitalización), realización de paracentesis de gran volumen y volumen de ascitis removido, examen físico, exámenes hepáticos y renales, y evaluación de encefalopatía hepática.