Tolvaptan pour réduire la durée du séjour chez les patients hospitalisés atteints de cirrhose et d'hyponatrémie

Conformément au traitement standard de l'hyponatrémie, tous les patients pris en compte pour l'étude auront eu un traitement diurétique interrompu pendant au moins 1 jour avant la visite de dépistage et auront reçu une expansion de volume avec 25 % d'albumine pauvre en sel, si cela est cliniquement indiqué pour assurer une expansion de volume intravasculaire adéquate. comme norme de soins pour un patient hospitalisé pour des complications de cirrhose.

Les patients seront approchés et présentés avec un formulaire de consentement écrit au cours des 24 premières heures de leur admission à NYUMC (Tisch Hospital). Ils seront informés verbalement du but et des procédures de l'étude, ainsi que de ses risques et avantages potentiels. Après consentement écrit, les patients subiront une série de procédures de dépistage, y compris un examen physique, des antécédents médicaux, des analyses de sang et une évaluation de l'encéphalopathie hépatique, afin de déterminer leur admissibilité.

Après sélection et détermination que le patient remplit tous les critères d'inclusion et d'exclusion, les patients seront randomisés le lendemain au jour 0 pour recevoir du tolvaptan oral ou un placebo une fois par jour. Les patients du bras de traitement recevront du tolvaptan par voie orale à une dose initiale de 15 mg une fois par jour. Le bras placebo sera utilisé comme groupe de comparaison pour déterminer si l'administration ambulatoire de tolvaptan à long terme est associée à des bénéfices cliniques pour les patients atteints de cirrhose et d'hyponatrémie. Les patients du bras placebo recevront le traitement standard actuel pour les patients atteints de cirrhose et d'hyponatrémie. Le traitement standard actuel de l'hyponatrémie chez les patients cirrhotiques implique une restriction hydrique dans l'alimentation (1 litre de liquide par jour), l'arrêt du traitement diurétique (tel que le furosémide, la spironolactone) et une surveillance fréquente du taux de sodium. L'hyponatrémie sévère (Na<120 mEq/L) implique la perfusion d'une solution saline hypertonique.

Les patients seront encouragés à boire en réponse à la soif, et les patients seront réévalués à 8 heures avec détermination du taux de Na après la première dose. Si la concentration sérique de sodium reste inférieure à 136 mEq/L ou augmente de moins de 5 mEq/L au cours des 24 heures précédentes, la dose sera augmentée de 15 mg à une dose maximale de 30 mg. Une correction trop rapide du sodium sérique sera définie comme soit 8 mEq/L dans les 8 premières heures, soit supérieure à 12 mEq/L sur 24 heures. Dans ces situations, le tolvaptan sera soit suspendu, soit diminué à la dose suivante, soit le patient sera invité à augmenter son apport hydrique. Des ajustements similaires seront effectués si la concentration sérique de sodium dépasse 145 mEq/L.

Les patients subiront un examen physique et une évaluation en laboratoire qui comprendront des tests d'électrolytes, d'azote uréique/Cr et de foie et la détermination de la raison de l'hospitalisation continue selon la norme de soins du jour 1 au jour 8 ou jusqu'au jour de la sortie si la sortie a lieu avant le jour 8. Le test de la fonction des neutrophiles sera obtenu lors de la randomisation et à la semaine 4 après la sortie. Les électrolytes urinaires et les taux de rénine et de copeptine seront obtenus au jour 0, au jour 8 (si toujours hospitalisé), au jour de la sortie et tous les mois.

Les patients subiront une évaluation détaillée de l'encéphalopathie hépatique aux jours 0, 2, 4 et 8 ou jusqu'au jour de la sortie si elle survient avant le jour 8. Les patients auront également une évaluation complète le jour de la sortie si elle survient après le jour 8. Qualité Les questionnaires de vie seront remplis au jour 0, au jour 8 (facultatif), au jour de la sortie (facultatif) et hebdomadairement pendant le premier mois, puis mensuellement pendant un total de 3 mois après la sortie. De plus, les patients seront invités à remplir les questionnaires lors de leurs visites de suivi, qui auront lieu 1, 2 et 4 semaines après l'arrêt du médicament à l'étude.

Les patients présentant une surcharge hydrique cliniquement significative (ascite modérée, œdème de grade 1), un niveau de Na de 130 ou plus, l'astérixis n'est pas présent et l'azotémie sévère n'est pas présente (BUN inférieur à 30 mg/dl, Cr inférieur à 1,5 mg/dl) seront commencé avec 50 mg de spironolactone par jour et 20 mg de furosémide par jour. Les doses seront augmentées de 50 mg et 20 mg, respectivement, quotidiennement chaque semaine si une surcharge liquidienne cliniquement significative persiste, si la perte de poids au cours de la semaine précédente était inférieure à 5 livres et si les évaluations de sécurité ci-dessus restent satisfaites. Les doses diurétiques seront soit réduites, soit maintenues en cas de perte excessive de liquide (plus de 10 livres au cours de la semaine précédente) ou si l'un des paramètres de sécurité est présent.

À la sortie, les patients continueront à prendre le médicament à l'étude avec des visites hebdomadaires pendant un mois, puis une fois par mois, après la sortie, pendant 3 mois. À chaque visite, les patients auront une anamnèse intermédiaire (nécessité d'hospitalisation), la réalisation d'une paracentèse à grand volume et le volume d'ascite retiré, un examen physique, des tests hépatiques et rénaux et une évaluation de l'encéphalopathie hépatique.

Suite à l'arrêt du médicament à l'étude, les patients seront invités à venir à la clinique pour des visites de suivi aux semaines 1, 2 et 4, après l'arrêt du médicament à l'étude. À chaque visite, les patients auront une anamnèse intermédiaire (nécessité d'hospitalisation), la réalisation d'une paracentèse à grand volume et le volume d'ascite retiré, un examen physique, des tests hépatiques et rénaux et une évaluation de l'encéphalopathie hépatique.