Tolvaptan para reduzir o tempo de permanência em pacientes hospitalizados com cirrose e hiponatremia

De acordo com o tratamento padrão de hiponatremia, todos os pacientes considerados para o estudo terão a terapia diurética descontinuada por pelo menos 1 dia antes da visita de triagem e receberam expansão de volume com 25% de albumina pobre em sal, se clinicamente indicado para garantir a expansão adequada do volume intravascular como padrão de cuidado para um paciente hospitalizado por complicações da cirrose.

Os pacientes serão abordados e receberão um termo de consentimento por escrito durante as primeiras 24 horas de sua admissão no NYUMC (Tisch Hospital). Eles serão informados verbalmente sobre o objetivo e os procedimentos do estudo, bem como seus potenciais riscos e benefícios. Após o consentimento por escrito, os pacientes serão submetidos a uma série de procedimentos de triagem, incluindo exame físico, histórico médico, exames de sangue e avaliação de encefalopatia hepática, para determinar sua elegibilidade.

Após triagem e determinação de que o paciente preenche todos os critérios de inclusão e exclusão, os pacientes serão randomizados no dia seguinte no Dia 0 para receber tolvaptano oral ou placebo uma vez ao dia. Os pacientes no braço de tratamento receberão tolvaptano oral em uma dose inicial de 15 mg uma vez ao dia. O braço do placebo será usado como um grupo de comparação para determinar se a administração ambulatorial de tolvaptana a longo prazo está associada a benefícios clínicos para pacientes com cirrose e hiponatremia. Os pacientes no braço placebo receberão o padrão atual de tratamento para pacientes com cirrose e hiponatremia. O tratamento padrão atual da hiponatremia em pacientes cirróticos envolve restrição hídrica na dieta (1L de líquido por dia), descontinuação da terapia diurética (como furosemida, espironolactona) e monitoramento frequente do nível de sódio. A hiponatremia grave (Na<120mEq/L) envolve a infusão de solução salina hipertônica.

Os pacientes serão encorajados a beber em resposta à sede, e os pacientes serão reavaliados em 8 horas com determinação do nível de Na após a primeira dose. Se a concentração sérica de sódio permanecer abaixo de 136 mEq/L ou aumentar menos de 5 mEq/L durante as 24 horas anteriores, a dose será aumentada de 15mg para uma dose máxima de 30mg. A correção muito rápida do sódio sérico será definida como 8 mEq/L nas primeiras 8 horas ou superior a 12mEq/L em 24 horas. Nessas situações, o tolvaptano será suspenso ou diminuído na próxima dose ou o paciente será instruído a aumentar a ingestão de líquidos. Ajustes semelhantes serão feitos se a concentração sérica de sódio subir acima de 145mEq/L.

Os pacientes serão submetidos a um exame físico e avaliação laboratorial que incluirá eletrólitos, BUN/Cr e testes hepáticos e determinação do motivo da hospitalização continuada de acordo com o padrão de atendimento do dia 1 ao 8 ou até o dia da alta se a alta ocorrer antes do dia 8 O ensaio de função neutrofílica será obtido na randomização e na semana 4 após a alta. Eletrólitos na urina e níveis de renina e copeptina serão obtidos no Dia 0, Dia 8 (se ainda hospitalizado), dia da alta e mensalmente.

Os pacientes serão submetidos a uma avaliação detalhada para encefalopatia hepática nos dias 0, 2, 4 e 8 ou até o dia da alta se ocorrer antes do dia 8. Os pacientes também terão uma avaliação completa no dia da alta se ocorrer após o dia 8. Qualidade Os questionários de vida serão preenchidos no Dia 0, Dia 8 (opcional), dia da alta (opcional) e semanalmente no primeiro mês e depois mensalmente por um total de 3 meses após a alta. Além disso, os pacientes serão solicitados a preencher os questionários durante suas visitas de acompanhamento, que ocorrerão 1, 2 e 4 semanas após a descontinuação do medicamento em estudo.

Pacientes com sobrecarga hídrica clinicamente significativa (ascite moderada, edema de grau 1), nível de Na 130 ou superior, ausência de asterixis e ausência de azotemia grave (BUN inferior a 30 mg/dl, Cr inferior a 1,5 mg/dl) serão iniciou espironolactona 50mg ao dia e furosemida 20mg ao dia. As doses serão aumentadas em 50 mg e 20 mg, respectivamente, diariamente, todas as semanas, se a sobrecarga de fluidos clinicamente significativa persistir, a perda de peso na semana anterior for inferior a 5 libras e as avaliações de segurança acima permanecerem satisfeitas. As doses de diuréticos serão reduzidas ou mantidas em caso de perda excessiva de líquidos (mais de 4,5 kg na semana anterior) ou um dos parâmetros de segurança estiver presente.

Na alta, os pacientes continuarão com o Medicamento do Estudo com visitas semanais por um mês e depois mensalmente, após a alta, por 3 meses. Em cada visita, os pacientes terão uma história intermediária (necessidade de hospitalização), realização de paracentese de grande volume e volume de ascite removido, exame físico, testes hepáticos e renais e avaliação de encefalopatia hepática.

Após a descontinuação do medicamento em estudo, os pacientes serão solicitados a comparecer à clínica para consultas de acompanhamento nas semanas 1, 2 e 4, após a descontinuação do medicamento em estudo. Em cada visita, os pacientes terão uma história intermediária (necessidade de hospitalização), realização de paracentese de grande volume e volume de ascite removido, exame físico, testes hepáticos e renais e avaliação de encefalopatia hepática.