Laparoskopická gastrektomie s rukávem Plus Strážci hmotnosti vs. Samotní strážci hmotnosti u menšinových žen s nedostatečnou obsluhou

Obezita je nákladná multietiologická světová nemoc ukládání tuku. Morbidní obezita je definována jako nadváha větší než 100 liber a/nebo větší než 200 % ideální tělesné hmotnosti. Běžně používaným měřítkem tělesné hmotnosti je index tělesné hmotnosti, BMI, což je hmotnost v kilogramech dělená plochou povrchu těla v metrech na druhou (kg/m²). BMI větší nebo rovné 40 je definováno jako morbidní obezita. Morbidní obezita je spojena s mimořádně vysokým zvýšeným rizikem úmrtnosti především na kardiovaskulární a cerebrovaskulární onemocnění. U morbidně obézních pacientů se běžně rozvíjí časná hypertenze, hypercholesterolémie a diabetes mellitus. V současné době odhadujeme, že přibližně 15 % dospělé populace USA je morbidně obézní. Morbidní obezita rozhodně není jen nemocí ekonomicky zvýhodněných. V rozvinutých zemích, kde jsou kalorie snadno dostupné a relativně levné, je morbidní obezita neúměrně zaznamenána u kulturně a ekonomicky znevýhodněných lidí. Nejznepokojivější morbidní obezita převládá zejména u žen s nižší socioekonomickou úrovní ve věku 21–40 let, kdy tyto ženy rodí a vychovávají děti. Morbidní obezita u této populace pacientů je jasně spojena s "metabolickým syndromem", včetně takových zdokumentovaných zdravotních stavů, jako je diabetes, hypertenze, spánková apnoe, hypercholesterolemie a nakonec onemocnění srdce s časným nástupem a chronické onemocnění plic. S morbidní obezitou matek je navíc spojena chronická podzaměstnanost, špatné bydlení, zneužívání dětí, omezené vzdělání, stres a úzkost. Tyto poslední stavy zanechávají mnoho pacientů ve stavu ekonomické, sociální a emocionální chudoby s potřebou celoživotní sociální podpory. Dopad na příští generaci vychovanou těmito morbidně obézními nedostatečně obsluhovanými menšinovými pacienty bude pravděpodobně hrozný.

V současnosti jsou hlavní léčebné programy dostupné pro morbidní obezitu včetně dietních programů pod dohledem, předem naplánovaných jídel, pozitivního posilování a dokonce i farmakologické terapie nákladné a mají velmi nízkou trvalou úspěšnost. Pro pacienty se skutečnou morbidní obezitou je v současné době standardní chirurgický postup postupem volby zejména u pacientů, u kterých standardní lékařská intervence selhává.

Jedním z nejznámějších mezinárodních programů je Weight Watchers International. Nedávné studie prokázaly úbytek hmotnosti větší nebo rovný 5 kg za období 12 měsíců.

Weight Watchers je mezinárodní společnost se sídlem ve Spojených státech, která nabízí různé produkty a služby na pomoc při hubnutí a udržování váhy. Byla založena v roce 1963 a působí ve zhruba 30 zemích světa. Filozofií Weight Watcher je použití vědeckého přístupu, který účastníkům pomůže zhubnout tím, že si vytvoří užitečné návyky, budete jíst chytřeji, více se hýbat a poskytovat podporu. Weight Watchers využívá systém PointPlus. Tento systém je založen na výpočtu bílkovin, sacharidů, tuků a vlákniny ve stravě. Týdenní program se zaměřuje na pomoc členům při vytváření kalorického deficitu při hubnutí. Program Weight Watchers je navržen tak, aby vedl ke snížení hmotnosti o ½ až 2 libry za týden. Od členů Weight Watchers se bude očekávat, že budou chodit na každé hodinové týdenní schůzky k diskuzím o vybraných tématech a k „vážení“. Členství v programu Weight Watchers zahrnuje nejen týdenní schůzky, ale také přístup k Weight Watchers online, přístup k eTools Weight Watchers a přístup k mobilním aplikacím Weight Watchers.

Postup týdenního setkání:

Půl hodiny před zahájením se účastník zváží. Hmotnost se zaznamenává do počítače, aby bylo možné sledovat pokrok účastníka. Vyhlašuje se téma týdne (t.j. Spojení spánek-ztráta hmotnosti). Týdenní téma je diskutováno mezi členy a moderátor (který je celoživotním členem Weight Watchers) se zaměřuje na vztah tématu k hubnutí. Všichni jsou vyzýváni k ústní účasti, ale není to podmínkou. Moderátor odměňuje členy, kteří dosáhli určitých cílů. Členové také diskutují o svém pokroku za uplynulý týden. Na konci setkání moderátor prosadí přijetí změn životního stylu, aby téma týdne začlenilo do každodenního života. Členové nejsou nikdy nuceni kupovat informační produkty, ale mohou tak učinit, pokud se rozhodnou.

Mezi hlavní výkony prováděné u morbidní obezity patří žaludeční bypass Roux-en-Y, sleeve gastrektomie a laparoskopická bandáž. Rukávní gastrektomie je permanentní restriktivní výkon bez malabsorpčních složek, který zahrnuje jedinou svorku a lze ji provést laparoskopicky za méně než jednu hodinu.

I když jsou tyto chirurgické postupy uznávány jako „standardní“ postupy pro pacienty, u kterých selhala lékařská léčba a jsou „kryty“ většinou zdravotnických plánů, přístup k těmto postupům je omezen pro zdravotně nedostatečně zajištěné, venkovské, chudé nebo nedostatečně zastoupené menšiny, protože národnostní, státní a městské zdravotní plány buď poskytují minimální nebo žádné pokrytí pro operaci morbidní obezity. Často tito pacienti čekají roky na elektivní bariatrické výkony. Úhrada poskytovatelům nabízejícím tyto výkony je minimální, a proto není pravděpodobný včasný přístup k bariatrické chirurgii.

Laparoskopická sleeve gastrektomie zahrnuje umístění 5 trokarů. Nejprve se používá technika suspenze jater ve tvaru V (V-LIST) k získání širokého operativního pohledu na gastroezofageální junkci [11-12] a silikonový Penrose drén se zavede do peritoneální dutiny a připevní se k pars condensa menší omentum a parietální pobřišnice s použitím 2-0 prolenu (Ethicon) k retrakci jater. Levý lalok jater je zatažen pomocí závěsné techniky ve tvaru V. Větší zakřivení žaludku je uvolněno od 6 cm proximálně k pyloru až k úhlu His s harmonickým skalpelem (Ethicon). Je dbáno na zachování gastroepiploických cév. Bougie (36-40 Fr) je umístěna do žaludku proti menšímu zakřivení, aby vedla sešívání. Resekce žaludku se provádí staplerem (Echelon 60, Ethicon) podél linie rovnoběžné s bougie začínající od 6 cm proximálně k pyloru a sahající až ke kardii. Zbytek žaludku se vyjme z břišní dutiny mírným zvětšením řezu, kam byla umístěna kanyla Versaport. Kontrola těsnosti může být provedena současně insuflací gastroskopem se zbytkovou částí žaludku ponořenou v irigační tekutině a infuzí sterilní methylenové modři přes nazogastrickou sondu. Linka svorky může být také přešita (3-0 Vicryl, Ethicon), pouze podél krvácejících a netěsných oblastí nebo oblastí s potenciálem takových komplikací. Nazogastrická dekompresní sonda může být umístěna pro monitorování krvácení a intraperitoneální drén umístěn pod anastomotickou stomii.

Pro účely této studie zvážíme následující, abychom splnili kritéria populací, které jsou nedostatečně obsluhované, venkovské, chudé a/nebo nedostatečně zastoupené:

Populace s lékařskou nedostatečností Populace, které mají nedostatečný přístup k vysoce kvalitní prevenci rakoviny, screeningu a včasné detekci, léčbě a/nebo rehabilitačním službám nebo tyto služby jen omezeně využívají. Patří sem venkovské, nízkogramotné a nízkopříjmové populace. V NIH v současné době probíhá snaha objasnit a dále definovat „lékařsky nedostatečně obsluhované“.

Rural Pracovní definice venkova, převzatá z amerického úřadu pro sčítání lidu, je poněkud vágní. „Venkovský“ je definován jako území, populace a bytové jednotky, které nejsou klasifikovány jako „městské“. Definice „městského“ úřadu pro sčítání lidu jsou místa s 2 500 nebo více osobami začleněná jako města, vesnice, městské části a města.

Chudý (nízký příjem)

Směrnice DHHS pro chudobu z roku 1998 (také označované jako „federální úroveň chudoby“) definují hranici chudoby jako roční příjem přibližně 10 000 USD pro jednotlivce a roční příjem přibližně 20 000 USD pro čtyřčlennou rodinu (Federal Register 63, # 36, 24. února 1998, str. 9235-9238).

Nedostatečně zastoupená menšina

Pro účely NCI je osoba nedostatečně zastoupenou menšinou, pokud patří k menšinové skupině, která je nedostatečně zastoupena v kariéře biomedicínských a behaviorálních věd, na základě zastoupení jejich menšinové skupiny v celkové populaci. Pomocí této definice a dostupných údajů o zastoupení menšin ve zdravotnických profesích, vědě a strojírenství jsou černoši, Hispánci, indiáni nebo aljašští domorodci a obyvatelé tichomořských ostrovů klasifikováni jako nedostatečně zastoupené menšiny. Asiaté nejsou považováni za málo zastoupenou menšinu.

Bariatrické chirurgické zákroky, včetně rukávové gastrektomie, prováděné na UCSF hlavním výzkumníkem Dr. Stanley J. Rogersem (šéf minimálně invazivní chirurgie a chirurgický ředitel bariatrické chirurgie) za posledních 5 let, mají zdokumentovanou nulovou úmrtnost , průměrná 98% míra dokončení laparoskopie a průměrná doba hospitalizace do 3 dnů. Náklady na tyto postupy jsou také relativně levné a vyžadují méně než 2 hodiny chirurgického času.

Navrhujeme randomizovat pacienty na chirurgickou paži (rukávovou gastrektomii) plus program Weight Watchers nebo samotný program Weight Watchers. Použijeme rozsáhlé metriky k posouzení dopadu laparoskopické operace rukávové gastrektomie plus samotný program Weight Watchers vs. Weight Watchers sledování po dobu 12 měsíců:

Účinnost snižování hmotnosti Hodnocení vlastní hodnoty Náklady na zdravotní péči Ekonomická produktivita Stres a hněv Mezigenerační dopad