Fyzioterapie u pacientů s chronickým onemocněním ledvin

Tato kvazi-experimentální studie s designem opakovaných opatření se uskutečnila v ambulantní fyzioterapii ve veřejné nemocnici, která obsluhuje 15 měst na jihu a jihovýchodě státu Pará (Brazílie) a má strukturu hemodialýzy, ambulantní, oddělení a jednotky intenzivní péče.

Pro zařazení do studie musí být pacient starší 18 let, musí být součástí hemodialyzačního programu nemocnice, obdržet lékařský předpis na provozování fyzické aktivity a podepsat informovaný souhlas. Tato studie byla provedena v souladu s rezolucí Národní zdravotní rady č. 196/96 brazilského ministerstva zdravotnictví a schválena Etickou komisí pro výzkum Nadace tropické medicíny Tocantins (protokol č. 023/2011).

Kontraindikace fyzické aktivity byly považovány za vylučovací kritéria: nedávný infarkt myokardu; nekontrolované arytmie; nekontrolovaná hypertenze (systolický krevní tlak > 200 mmHg a diastolický krevní tlak > 120 mmHg); nestabilní angina pectoris; těžký dekompenzovaný diabetes (glukóza v krvi > 300 mg/dl); dysfunkce levé komory; přítomnost neurologické nebo motorické dysfunkce, která byla překážkou pro implementaci protokolu fyzické aktivity. Další vylučovací kritéria byla: nádor; těhotenství; ukončení léčby během prvních 6 týdnů na více než 3 po sobě jdoucí sezení.

Na začátku každého cvičení, pokud měl pacient nějaké příznaky, které bránily provedení cvičení, bylo cvičení zrušeno. Po začátku sezení byla zvažována kritéria přerušení: příčina intenzivní fyzické únavy, bolesti na hrudi, závratě, bledost, synkopa, presynkopa, dušnost nepřiměřená intenzitě námahy, arytmie a hypotenze nebo hypertenzní reakce. Po zjištění některého z těchto příznaků byl pacient převezen na hemodialyzační službu k lékařskému vyšetření.

Data byla analyzována v programu Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) verze 20.0 pro Windows a jsou vyjádřena jako průměr ± standardní odchylka. Pro srovnání průměrů hodnot získaných na začátku programu a při přehodnocení po šesti týdnech byl použit Wilcoxonův test. Ve všech analýzách byla uvažována hladina statistické významnosti 0,05.

Nejprve byl proveden rozhovor s pacientem, aby se shromáždila data jako předchozí a současná anamnéza, komorbidity, léky, změny držení těla, vitální funkce. Při prvním kontaktu a po šesti týdnech byla kromě antropometrických údajů provedena následující hodnocení za účelem posouzení účinků cvičebního protokolu:

• Šestiminutový test chůze (6MWT): měření funkční kapacity, které bylo provedeno podle doporučení American Thoracic Society. Tento test byl již použit u pacientů s chronickým onemocněním ledvin v různých studiích nalezených v literatuře; Reboredo a kol. zjistili silnou korelaci mezi vzdáleností získanou v 6MWT a špičkovou spotřebou kyslíku, což naznačuje, že tento test je jednoduchou a nenákladnou alternativou pro posouzení funkční kapacity pacientů s chronickým onemocněním ledvin, kteří podstupují hemodialyzační léčbu.
• Test ze sedu do stoje: test původně popisovaný jako měření síly dolní končetiny, v současnosti je také považován za test rovnováhy a již byl ověřen u pacientů s chronickým onemocněním ledvin.
• Hodnocení kvality života: pro hodnocení kvality života byl použit obecný dotazník Short-form 36 (SF36), přeložený do portugalštiny. Johansen a kol. za to, že fyzická složka SF36 je platná pro hodnocení fyzické výkonnosti u pacientů s chronickým onemocněním ledvin na hemodialýze. Jiní autoři jako Bohlke et al. a Arenas a kol. použili tento test u pacientů s chronickým onemocněním ledvin.

Ve všech sezeních byla provedena následující měření: tělesná hmotnost a krevní tlak, srdeční frekvence a periferní saturace kyslíkem před, během a po sezení. Cvičení byla: zahřívání a protahování po dobu 5 minut, následovalo aerobní fyzické cvičení na běžeckém pásu a/nebo kole (asi 30 minut), cvičení na posílení svalů (15 až 20 minut), chlazení a strečink (5 minut). Doba na aerobní a posilování se lišila podle tolerance pacienta. Odporová cvičení byla provedena pro hlavní svalové skupiny dolních končetin. Všechny tyto činnosti byly prováděny pod dohledem a vedením fyzioterapeuta odpovědného za výzkum. Sezení mělo celkovou délku asi 60 minut – 5 minut na denní hodnocení pacienta a zbývajících 55 minut bylo rozděleno mezi cvičení.

Program odporového a aerobního tréninku byl zahájen s nízkou intenzitou as pomalou progresí dle tolerance pacienta. V aerobním cvičení se pro větší efektivitu tréninku v literatuře doporučuje mírná intenzita, která odpovídá 50 až 70 % maximální tepové frekvence a skóre Borgovy škály kolem. To byla kritéria zvažovaná v této studii. Pacienti byli instruováni, aby udržovali co nejkonstantnější rychlost během cvičení na běžeckém pásu nebo cykloergometru. U cviků na posílení svalů se počet opakování pohyboval od 1 do 4 sérií po 10 až 15 opakováních.

Cvičení se konalo třikrát týdně v ob den před hemodialýzou. Podle literatury se doporučují alespoň tři týdenní sezení po 45 až 90 minutových cvičeních pod dohledem.

Vybavení pro provádění cvičení a vyhodnocování byly přístroje na měření krevního tlaku, stetoskop, pulzní oxymetr, běžecký pás, cykloergometrie, podložky, polštáře, lingbar, činky, gumičky (Theraband ®), chrániče holení, terapeutické míče, židle, dvoustupňové schody .

Sběr dat prováděl pouze jeden fyzioterapeut. Po skončení období sběru dat zůstali pacienti v rehabilitační službě, aby pokračovali v provozování pohybové aktivity.