Lokální děložní aplikace nízkomolekulárního heparinu (LMWH) v intracytoplazmatické injekci spermatu (ICSI)

Po etickém schválení komisí egyptského IVF-ET centra bude pilotní prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie zahrnovat 40 pacientek, ve kterých bude do studijního ramene (skupina A) injekčně podán LMWH intrauterinně během simulovaného přenosu embryí, těsně po odběru vajíčka, zatímco kontrolnímu rameni (skupina B) bude intrauterinně podána injekce média pro tkáňové kultury s podobným objemem (G.2 plus ref. 10132, Vitrolife) rovněž po odběru vajíčka. Přijetí do kterékoli skupiny bude randomizováno po splnění kritérií pro zařazení a vyloučení a před zahájením protokolu řízené ovariální stimulace.

Standardní protokol agonisty hormonu uvolňujícího gonadotropin (GnRH) bude použit u pacientů s předpokládanou normální odpovědí na základě klinického a hormonálního profilu; 1 mg leuprolidacetátu denně subkutánní injekcí (Lucrin®; Abbott, Hoofddorp, Nizozemsko) se aplikuje od střední luteální fáze dále až do dne injekce lidského choriového gonadotropinu (HCG).

Gonadotropiny ve formě lidského menopauzálního gonadotropinu (HMG) (Merional ®, IBSA, Institut Biochimique SA, Lugano, Švýcarsko) budou podávány intramuskulární injekcí (IM) od 2. dne menstruace, počáteční dávka se pohybuje od 150 do 450 IU v závislosti na hladině bazálního folikuly stimulujícího hormonu (FSH), počtu antrálních folikulů (AFC), věku pacienta a indexu tělesné hmotnosti (BMI).

Ve všech protokolech je stimulace monitorována transvaginální ultrasonografií a sériovým měřením estradiolu (E2) počínaje 7. dnem cyklu a dávka gonadotropinu se upravuje individuálně podle folikulární odpovědi.

Po vyvinutí alespoň tří předních folikulů ≥ 18 mm se IM podá 10 000 jednotek HCG (Choriomon, IBSA, Institut Biochimique SA) a o 36 hodin později se provede transvaginální ultrazvukem řízený odběr oocytů.

Po plánovaném odběru oocytů bude proveden simulovaný přenos embrya pomocí labotecového katetru (Labotec, Gottingen Německo) a pacientkám skupiny A bude intrauterinně podána injekce sodné soli Enaoxaprinu (LMWH) (Clexane® Sanofi SA Paris, Francie).

LMWH je bezpečný v těhotenství, lék kategorie B a empiricky se podává někdy v luteální fázi a na začátku 1. trimestru bez hlášených problémů, má poločas rozpadu 4 hodiny, a proto by neměl mít žádné negativní účinky na vyvíjející se embrya. nesmí být přítomna v době přenosu, zatímco již provádí požadovaný účinek na endometrium.

Podaná dávka LMWH byla vypočítána komparativně podle práce provedené naší skupinou Mansour et.al, 2011, kde intrauterinní podání 500 IU HCG zlepšilo implantaci a míru otěhotnění.

Vzhledem k tomu, že se o to dříve nepokoušeli, je nejlepším způsobem srovnání dvou různých léků biologická aktivita. Pokud tedy výzkumníci chtějí použít 500 IU LMWH a vědí, že v in vitro purifikovaném systému má enoxaparin sodný vysokou anti Xa aktivitu (přibližně 100 IU/mg), takže k získání 500 IU LMWH potřebujeme 5 mg. Clexane 20mg je balen v 0,2ml injekční stříkačce, a proto vyšetřovatelé potřebují aplikovat 0,05ml intrauterinní injekci pomocí labotecového katetru. (1/4 OBSAHU PŮVODNÍCH STŘÍKAČEK..t.j. 5mg).

Kontrolní větev (skupina B) bude intrauterinně injikována podobným objemem tkáňového kultivačního média (G.2 plus ref. 10132, Vitrolife) Oocyty jsou poté oplodněny in vitro pomocí ICSI a po třech až pěti dnech bude proveden přenos embryí pomocí labotec katetr (Labotec, Gottingen Německo) s ultrazvukovým vedením.

Progesteronové pesary 400 mg dvakrát denně (Cyclogest 400 mg ®Actavis plc. Dublin, Irsko) se podává jako luteální podpora počínaje dnem přenosu embrya a pokračuje 16 dní poté.

Těhotenství je definováno jako výskyt pozitivního β-HCG >10 IU 12. den po přenosu embrya a druhé vyšší hodnoty o 2 dny později, následovaný ultrasonografickým potvrzením srdeční aktivity v 6. týdnu těhotenství

Třetí strana, která není zapojena do skutečné studie, bude sledovat průběh výsledků a zaznamenávat je. Studie bude zastavena, pokud více než 10 po sobě jdoucích pacientek neotěhotní ve skupině s LMWH. Je-li míra těhotenství >25 % v intervenční skupině na konci 20 případů, bude nábor pokračovat, dokud nebude v každé větvi studie zařazeno 60 pacientek.