Účinnost konsolidační radioterapie na místě u pacientů s folikulárním lymfomem v omezeném stadiu

Folikulární lymfom (FL) je druhou nejčastější histologií non-Hodgkinova lymfomu a jeho incidence v posledních třech desetiletích významně vzrostla. Bylo zjištěno, že FL, stupeň 1 nebo 2, má indolentní přirozenou historii s dobrou mírou dlouhodobého přežití navzdory vysokému riziku recidivy. Přibližně 25 % pacientů má při diagnóze onemocnění stadia I nebo II (limitované stadium FL) a jejich 10letá míra celkového přežití (OS) se pohybuje od 52 % do 79 %. Možnosti léčby zahrnují samotnou radioterapii (RT), imunoterapii ± chemoterapie, imunoterapii ± chemoterapie + RT a u vybraných pacientů i pozorování. V OS nebyly žádné rozdíly.

RT je důležitou možností pro pacienty s omezeným stádiem FL. Navzdory důkazům a doporučením těchto mezinárodních směrnic, že ​​primární RT byla považována za preferovaný léčebný přístup, zůstává samotná RT znepokojivě málo využívána při léčbě omezeného stadia FL. Pozitivní výsledek, že okamžitá RT byla spojena se zlepšením specifického pro onemocnění a celkového přežití (OS) u pacientů s folikulárním lymfomem stadia I a II, byl prokázán v datech SEER. OS a přežití bez onemocnění (DFS) po 15 letech u omezeného stadia FL léčeného RT se pohybují od 40 % do 66 % a 40 % až 49 %, v daném pořadí. Některé kontroverze se však domnívají, že literatura popisující výsledky raného stádia folikulárního lymfomu léčeného samotnou RT z velké části sestává z retrospektivních záznamů vybraných pacientů z jednotlivých institucí léčených v době před moderní chemoterapií a stagingovými postupy. U pacientů, kteří podstoupili rigorózní staging se stádiem I FL, výsledky The National LymphoCare Study ukazují, že přežití bez progrese (PFS) bylo významně zlepšeno buď R-chemoterapií, nebo systémovou terapií + RT ve srovnání s pacienty, kteří dostávali samotnou RT. OS nemá žádné rozdíly mezi různými léčebnými přístupy u těchto pacientů. Tento výsledek je také potvrzen několika nedávnými daty, jak prospektivní studií, tak retrospektivní analýzou. Je tedy otázkou, zda samotná RT, která byla historickým standardem, je stále tou nejlepší volbou pro pacienty s omezeným stádiem FL. U kombinované modality terapie (CMT) omezeného stadia FL může kombinovaná konsolidační RT s krátkou moderní CHOP nebo chemoterapií podobnou CHOP zlepšit výsledek DFS, ačkoli OS se nezlepšilo. Současně definitivní studie radiační dávky u indolentního lymfomu z British National Lymphoma Investigation ukazuje, že 5letá absence lokální progrese a OS nemají žádný rozdíl ani v dávce záření 24 Gy, ani v dávce 40 až 45 Gy. , resp. Proto je doporučeným přístupem pro pacienty s omezeným stadiem FL podle National Comprehensive Cancer Network (NCCN) konsolidační RT 24 Gy~30 Gy po účinné systémové léčbě. Hlavní polemika se zaměřuje na načasování RT, kombinaci mezi chemoterapií a RT a pokračující snižování velikosti radiačního pole.

FL je obecně považováno za nevyléčitelné onemocnění a má dlouhodobé výsledky PFS a OS. Dlouhodobé komplikace související s RT u pacientů s FL v časném stadiu by měly být zaměřeny na Hodgkinův lymfom (HL). V britské studii s 2 456 pacienty s NHL bylo relativní riziko (RR) všech malignit 1,3 na 10 000 osoboroků. Nejčastějšími pozdními nenádorovými příhodami byly srdeční onemocnění a neplodnost. Ve studii provedené Evropskou organizací pro výzkum a léčbu rakoviny (EORTC) byly všechny pozdní nenádorové příhody pozorovány u 46 % ze 757 pacientů při střední době sledování 9,4 roku po léčbě NHL.

Neexistuje žádný univerzální konsenzus pro „standardní“ velikost pole RT při léčbě omezeného stadia FL. Primárním cílem zmenšení velikosti pole RT je snížit míru radiací indukované toxicity a zářením indukované druhé malignity u dlouhodobě přeživších bez ohrožení kontroly onemocnění. Některé předchozí studie ukazují, že zahrnutá RT (IFRT), zahrnutá regionální RT (IRRT) a rozšířená RT (EFRT) mají podobné výsledky přežití. I na velikosti radioterapeutického pole se podílí RT uzlu (INRT). Retrospektivní výsledky Campbell et al ukazují, že PFS nebyl žádný významný rozdíl u pacientů, kteří dostávali IRRT, ve srovnání s pacienty, kteří dostávali INRT. Ve srovnání se skupinou IRRT nevedla menší velikost pole RT ve skupině INRT ke zvýšenému riziku vzdáleného selhání bez vnitřní nebo regionální recidivy (38 % vs. 32 %). OS byl však horší ve skupině INRT po 10 letech (71 % vs. 59 %). Základní důvod může souviset s absencí účinné systémové terapie. Navíc neexistuje definice CTV nebo RT ve výzkumu Campbella et al. Plánovací cílový objem (PTV) INRT ve výzkumu byl také přidán pouze s fyziologickým pohybem a odchylkou nastavení interfrakcí od hrubého cílového objemu (GTV), který zahrnoval místa známého onemocnění.

Je nutné navrhnout prospektivní studii s účinnou systémovou terapií a určitými cílovými objemy pro hodnocení účinnosti a nežádoucích účinků RT s menší velikostí pole RT. Radioterapie zapojeného místa (ISRT), založená na modifikovaném zapojeném poli, má za cíl snížit léčený objem záření a pravděpodobnost pozdních účinků. Mezi jeho radiační cíle patří hrubý objem nádoru (GTV), klinický cílový objem (CTV) a plánovací cílový objem (PTV), které byly definovány ve zprávě International Commission on Radiation Units and Measurements Report (ICRU) 50. To je založeno na definování místa hrubého onemocnění před chemoterapií, GTV a použití objemu založeného na CT s expanzí k vytvoření CTV v kranio-kaudálním směru.

Ve srovnání s IFRT měla být u pacientů s CR a PR s omezeným stadiem FL po účinné systémové léčbě hodnocena míra odpovědi a toxicita související s radioterapií zapojeného místa (ISRT). CTV ISRT je definován jako oblast zahrnující prechemoterapeutický objem onemocnění s 1,5 cm okrajem rozšířeným kranio-kaudálně ve směru potenciálního lymfatického šíření. CTV by se nemělo šířit do vzduchu v příčné rovině a mělo by být omezeno v postižené oblasti lymfatických uzlin definované skupinou B rakoviny a leukémie (CALGB). PTV je pak rozšířeno z CTV přidáním potřebné rezervy pro chybu nastavení a pohyb orgánu.