Effekten af ​​konsoliderende strålebehandling på involveret sted til patienter med follikulært lymfom i begrænset stadie

Follikulært lymfom (FL) er den næstmest almindelige histologi af non-Hodgkins lymfom og er steget betydeligt i forekomst i løbet af de sidste tre årtier. FL, grad 1 eller 2 er blevet anerkendt som havende en indolent naturhistorie med gode langsigtede overlevelsesrater på trods af en høj risiko for gentagelse. Ca. 25 % af patienterne har stadium I eller II sygdom (begrænset stadium FL) ved diagnosen, og deres 10-årige samlede overlevelse (OS) varierer fra 52 % til 79 %. Behandlingsmulighederne omfatter strålebehandling (RT) alene, immunterapi ± kemoterapi, immunterapi ± kemoterapi + RT, og endda observation for udvalgte patienter. Der var ingen forskelle i OS.

RT er en vigtig mulighed for patienter med begrænset stadium FL. På trods af beviserne og disse internationale retningslinjers anbefaling om, at primær RT er blevet betragtet som den foretrukne behandlingsmetode, er RT alene fortsat bekymrende under brug i behandlingen af ​​begrænset stadium FL. Det positive resultat, at øjeblikkelig RT var forbundet med forbedret sygdomsspecifik og overordnet overlevelse (OS) hos patienter med stadium I og II follikulært lymfom, er blevet vist i SEER-data. OS og sygdomsfri overlevelse (DFS) efter 15 år for begrænset stadium FL behandlet med RT varierer fra henholdsvis 40 % til 66 % og 40 % til 49 %. Nogle kontroverser mener dog, at litteraturen, der beskriver resultaterne af follikulært lymfom i tidligt stadie, behandlet med RT alene, i vid udstrækning består af retrospektive beretninger om udvalgte patienter fra enkeltinstitutioner, der blev behandlet i en æra før moderne kemoterapi og iscenesættelsesprocedurer. For patienter, der gennemgik streng stadieinddeling med fase I FL, viser resultaterne af The National LymphoCare Study, at progressionsfri overlevelse (PFS) blev signifikant forbedret med enten R-kemoterapi eller systemisk terapi + RT sammenlignet med patienter, der fik RT alene. OS har ingen forskelle mellem de forskellige behandlingsmetoder hos disse patienter. Dette resultat er også godkendt af flere nyere data, både prospektiv undersøgelse og retrospektiv analyse. Så der stilles spørgsmålstegn ved, om RT alene, som var den historiske standard, stadig er det bedste valg for patienter med begrænset stadium FL. Ved kombineret modalitetsterapi (CMT) af begrænset stadie FL kan kombineret konsolidering RT med kort moderne CHOP eller CHOP-lignende kemoterapi forbedre resultatet af DFS, selvom OS ikke forbedredes. Samtidig viser et endeligt strålingsdosisstudie i indolent lymfom fra British National Lymphoma Investigation, at den 5-årige frihed fra lokal progression og OS ikke har nogen forskel hverken en stråledosis på 24 Gy eller en dosis på 40 til 45 Gy , henholdsvis. Derfor er den anbefalede tilgang til patienter med begrænset stadium FL af National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 24Gy~30Gy konsolidering RT efter effektiv systemisk terapi. Hovedkontroversen fokuserer på timingen af ​​RT, kombinationen mellem kemoterapi og RT og den igangværende reduktion i strålingsfeltstørrelsen.

FL betragtes generelt som en uhelbredelig sygdom og har langsigtede resultater af PFS og OS. Langsigtede komplikationer relateret til RT blandt patienter med tidligt stadium FL bør fokuseres, da det understreger Hodgkins lymfom (HL). I en britisk undersøgelse af 2.456 patienter med NHL var den relative risiko (RR) for alle maligne sygdomme 1,3 pr. 10.000 personår. De mest almindelige sene ikke-neoplastiske hændelser var hjertesygdomme og infertilitet. I en undersøgelse udført af European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC) blev alle sene ikke-neoplastiske hændelser observeret hos 46 % af 757 patienter ved en median opfølgning på 9,4 år efter NHL-behandling.

Der er ingen universel konsensus for en ''standard'' RT-feltstørrelse i behandlingen af ​​begrænset stadie FL. Det primære formål med at reducere RT-feltstørrelsen er at sænke frekvensen af ​​strålingsinduceret toksicitet og strålingsinduceret anden malignitet hos langtidsoverlevere uden at kompromittere sygdomskontrol. Nogle tidligere undersøgelser viser, at involveret felt RT (IFRT), involveret regional RT (IRRT) og udvidet felt RT (EFRT) har lignende overlevelsesresultater. Selv størrelsen af ​​stråleterapifeltet er involveret node RT (INRT). De retrospektive resultater fra Campbell et al viser, at PFS ikke var nogen signifikant forskel for patienter, der fik IRRT sammenlignet med patienter, der fik INRT. Sammenlignet med IRRT-gruppen resulterede den mindre RT-feltstørrelse i INRT-gruppen ikke i en øget risiko for fjernsvigt uden infield eller regionalt tilbagefald (henholdsvis 38% mod 32%). OS var imidlertid ringere i INRT-gruppen efter 10 år (71 % vs. 59 %). Den underliggende årsag kan relateres til fraværet af effektiv systemisk terapi. Desuden er der ikke definitionen af ​​CTV af RT i forskningen af ​​Campbell et al. Planlægningsmålvolumen (PTV) af INRT i forskningen blev også kun tilføjet med fysiologisk bevægelse og interfraktionsopsætningsvariation fra bruttomålvolumen (GTV), som omfattede steder med kendt sygdom.

Det er nødvendigt at designe en prospektiv undersøgelse med effektiv systemisk terapi og de bestemte målvolumener for at evaluere effektiviteten og uønskede hændelser af RT med mindre RT-feltstørrelse. Involvered-site radiotherapy (ISRT), baseret på et modificeret involveret felt, har til formål at reducere det behandlede strålevolumen og sandsynligheden for senfølger. Dens strålingsmål inkluderer et bruttotumorvolumen (GTV), et klinisk målvolumen (CTV) og et planlægningsmålvolumen (PTV), som blev defineret i International Commission on Radiation Units and Measurements Report (ICRU) 50. Dette er baseret på at definere stedet for grov sygdom før kemoterapi, GTV'en og bruge et CT-baseret volumen med en udvidelse til at danne et CTV i kranio-kaudal retning.

Sammenlignet med IFRT skulle responsraten og toksiciteten relateret til involveret strålebehandling (ISRT) evalueres for CR- og PR-patienter med FL i begrænset stadie efter effektiv systemisk behandling. CTV af ISRT er defineret som regionen inklusive prækemoterapivolumen af ​​sygdom med 1,5 cm margin udvidet kranio-kaudalt i retning af potentiel lymfatisk spredning. CTV'et bør ikke strække sig ind i luften i det tværgående plan og bør være begrænset i den involverede lymfeknuderegion defineret af kræft- og leukæmigruppe B (CALGB). PTV'et udvides derefter fra CTV ved at tilføje den nødvendige margen for opsætningsfejl og organbevægelse.